日常生活活动能力评定量表

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1、日常生活活动能力评定量表（Barthel指数评定量表）长护定点机构（公章）：参保人姓名身份证号码人员身份在职□退休□疾病诊断病情描述项目分值分值描述评分结果1.进食0分依赖他人5分需要帮助10分独立完成2.床-椅双向转移0分依赖他人5分需要大量帮助10分需要少量帮助15分独立完成3.个人卫生0分需要帮助5分独立完成4.用厕0分依赖他人5分需要帮助10分独立完成5.洗澡0分需要帮助5分独立完成6.平地行走（不能行走时的轮椅使用）使用轮椅0分需要帮助5分独立完成平地行走10分需要帮助15分独立完成7.上下楼梯0分依赖他人5分需要帮助10分独立完成8.穿脱衣物0分依赖他人5分需要帮助10分独立完成

2、9.控制大便0分完全失控5分偶尔失控10分完全控制10.控制小便0分完全失控5分偶尔失控或部分控制10分完全控制总分专家1：专家2：专家3：年月日