广州市残疾人康复资助申请对象家庭经济状况评估表

《广州市残疾人康复资助申请对象家庭经济状况评估表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、广州市残疾人康复资助申请对象家庭经济状况评估表一、申请人资料姓名联系电话身份证号码残疾证号码户籍地址申请资助类别现居住地地址选择康复机构名称监护人资料监护人姓名：监护人身份证号码：与康复资助申请人关系：地址及电话：二、申请人身份及康复资助情况类别（供申请人填写）只供内部填写已核实材料（请打“√”）未核实原因备注申请人身份□机关、事业单位职工□国有、私营企业职工□私营业主或个体工商户□商业服务业员工□离退休人员□学生□无□灵活就业人员□城镇户籍人员□农村户籍人员申请人医保类型□城镇居民基本医疗保险□公费医疗□城镇职工基本医疗保险□

2、商业保险□灵活就业人员医疗保险□新型农村（城乡）合作医疗□无住院医疗类康复资助申请情况康复项目为：□重症精神病患者住院治疗□残疾矫治手术手术类别：（出示接受康复资助康复必要性的证明材料原件或复印件）预计住院治疗起止时间：年月日至年月日本次住院治疗期间，预计需要支付医疗费：元5申请康复资助情况康复项目为：□精神病专科门诊□0-14岁在训听力语言残疾儿童语言训练□肢体残疾人康复训练□0-14岁脑瘫儿童康复训练□0-14岁智力儿童康复训练□0-14岁在学孤独症儿童康复训练（出示接受康复资助康复必要性的证明材料原件或复印件）预计康复时间

3、：个月预计接受康复服务的开始时间：年月日预计申请康复资助费用：元申请辅助器具适配资助情况适配项目：聋人配置助听器；□左耳□右耳；□矫形器：□踝足矫形器、□膝盖踝足矫形器□麻风畸残配置防护用品；□假肢：大腿假肢□左、□右；小腿假肢□左、□右；□其他残疾人辅助用具配置类别：预计康复资助费用为：元三、经济收入状况1、申请人及其家庭成员基本情况、月收入情况(元)序号姓名与申请人关系工作单位（学生填学校名称）工作单位地址及电话月收入（含退休)只供内部填写已核实材料未核实原因备注家庭就业总收入（¥）52、申请人及家庭成员其他收入收入类别收入

4、（¥）只供内部填写已核实材料未核实原因备注□子女供养金额□接受其他亲属（朋友）给予的经济资助□租金收入□利息□证券(股票、基金等)□收藏品□其他（请说明）其他总收入（¥）家庭就业总收入（¥）申请人家庭总收入（¥）四、其他家庭情况1.家庭特别支出状况特别支出项目支出（¥）只供内部填写已核实材料未核实原因备注□供楼月支出：□教育月支出：□借贷共：□其他特别支出（请说明）：特别总支出：2.非经济因素5家庭及社会因素五、声明与保证本人——————————————现声明就本人所知所信，上述资料（已由有关人员向本人读出，本人完全明白）是为真

5、实、正确。本人完全明白及同意残联部门向本人获取数据，作为处理本人康复资助申请的用途。本人明白如本人欲查阅及更改个人资料数据，可向户籍所在的区（县级市）残联提出。本人保证告知家庭其他成员及有关人员，本人就此项申请已将他们的个人数据提供予残联部门。若本人的康复资助申请获得批准，本人保证在接受救助期间若表格所载的数据有任何更改，会立即通知户籍所在的区（县级市）残联部门。本人同意残联部门就本人的申请进行状况调查，并同意有关政府部门、银行及机构向残联部门提供所需数据及纪录。本人明白如本人故意或蓄意作虚假声明或隐瞒数据，或误导残联部门以求获

6、得资助，本人将会负法律或经济责任。有关人员已向本人告知上述声明，本人完全明白。申请人（或监护人）姓名：填表日期：六、评估（由申请人户籍所在地的社区居委会、村委会填写）申请人一个康复资助年度内预计自付康复费用与家庭总收入比较□超过百分之六十□不超过百分之六十□不适用申请人家庭非经济因素情况□家庭特别变故发生巨大费用□家庭一般变故发生一般费用□不适用评估人签名：评估单位盖章七、街道（镇）残联审核意见审核意见：5经办人员：————————————————审核人员：——————————————————日期：日期：审核单位盖章八、区（县级

7、市）残联审批结果□批准批准证书编号：□不予批准理由：□其自付康复费用超过家庭总收入的60%□其他经济或社会原因需要特别救助□其他（请说明）：理由：□审核的资料不齐全□自付康复费用不超过家庭总收入的60%□其申请的费用不属资助范围□其他（请说明）：核准的康复资助金额（¥）□申请人收回申请审批人员姓名：———————————————————————日期：——————————————————审批单位盖章：日期：——————————————————————填表说明：1、本表可在各区、县级市残联、各街道办事处、镇政府、社区居民委员会、村民

8、委员会领取或上网下载（网址：http://www.gzdpf.org.cn/）2、填表后，申请人应带齐有关资料向当地街道办事处（镇政府）残联部门提出申请。3、本申请获批准后，机构康复训练类康复资助由各区、县级市残联划拨到提供康复训练服务的定点康复机构；重症精神病