人类辅助生殖技术和人类精子库

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1、人类辅助生殖技术和人类精子库变更申请书项目申请单位：主管部门：申请日期：年月日广东省卫生计生委2013年12月填写说明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》、《人类辅助生殖技术规范》和《卫生部人类辅助生殖技术与人类精子库校验实施细则》。二、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。三、本申请书一式2份，复印时请用A4纸，并于左侧装订成册。四、本申请书应附如下资

2、料：1、有效期内的《行政许可决定书》的原件（现场提交）；2、医疗机构变更情况说明；3、变更前和变更后的《医疗机构执业许可证》复印件；4、如申请仅变更单位门牌号码，医疗机构如场地发生变更，需提供由当地公安部门出具的地址变更证明。5、如申请变更法人代表，需提供法定代表人任职文书或法人证书（如法人为执业医师，请提供其注册在现医疗机构的医师执业证书复印件）。申请单位名称（加盖公章）类别综合性医院（）妇幼保健院（）专科医院（）其它：请注明医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位地址邮编联系电话传真法人代表联系

3、电话主要负责人姓名联系电话原许可项目名称登记号有效期限自年月日至年月日申请变更日期年月日变更事项及原由(可附相关材料)：所在单位意见单位公章年月日主管卫生行政部门意见单位公章年月日