设置医疗机构申请书（示范文本）

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1、设置医疗机构申请书(示范文本)被申请机关:设置单位（人）：xxx地址：北京市x街x路x号申请核定项目类别专科医院名称xxx美容医院选址北京市x街xx路x号所有制形式全民（集体、私人、中外合资合作、其它）经营性质（营利性非营利性政府办非营利性非政府办）床位（牙椅）xx张服务对象社会诊疗科目医疗美容科/美容外科/美容皮肤科/医学检验科/…投资总额xxx万元注册资金（资本）xxx万元其他第1项设置医疗机构申请书(一式两份):         第2项可行性研究报告,并附申请设计单位或者设置人的资信证明:

2、         第3项选址报告:         第4项建筑设计平面图:         第5项由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，还必须提交由各方共同签署的协议书:         第6项名称预先核准书（营利性机构名称经卫生局同意后由工商局出具，非营利性机构由卫生局批准后到民政局办理法人登记手续）:         第7项所在居委会或物业管理部门出具的医疗机构设置意见:         第8项医疗机构设置用地需有国土资源管理部门前置审核意见:  

3、       第9项医疗机构所在区县卫生局初审并签署意见:设置单位（人）：xxx（章）x年x月x日医疗机构法定代表人任职证明xxx卫生厅（局）：兹证明xxx同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在xxx担任xxx职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部职。兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门（章）上级主管部门（章）x年x月x日注：另附法定代表人的任职文

4、件和原任职务的免职文件。医疗机构法定代表签字表姓名xxx职务院长人事关系所在单位xxx电话xxxxxxxx工作单位地址北京市x街x路x号电话xxxxxxxx家庭住址北京市x街x路x号电话xxxxxxxx签字xxxx年x月x日人事关系所在单位（盖）x年x月x日身份证复印件：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx本医疗机构印章：法定代表人印章：x年x月x日资信证明设置单位（人）xxx地址北京市x街x路x号资金总额：xxx万元其中：固定资金：xxx万元；流动资金：xxx万元固定资金来源构成和数额xxx

5、万元流动资金来源和数额xxx万元主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金xxx万元和流动资金xxx万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：xxxx年x月x日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：xxx负责人签字：xxxx年x月x日（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。设置医疗机构申请书(示范文本)被申请机关:设置单位（人）：XXX地址：北京市X区X街X号申请核

6、类别XXX(医院、门诊部、诊所所)定项目名称XXX(医院、门诊部、诊所)选址北京市X区X街X号所有制形式XXX（全民、集体、私人、中外合资合作、其它）床位（牙椅）XXX张（X张）服务对象XXX(社会、内部、社会＋内部)诊疗科目内科/外科/……投资总额XXX万元注册资金（资本）XXX万元其他第1项设置医疗机构申请书(一式两份):         第2项可行性研究报告,并附申请设计单位或者设置人的资信证明:          第3项选址报告:          第4项建筑设计平面图:        

7、  第5项由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，还必须提交由各方共同签署的协议书:          第6项名称预先核准书（营利性机构名称经卫生局同意后由工商局出具，非营利性机构由卫生局批准后到民政局办理法人登记手续）:          第7项所在居委会或物业管理部门出具的医疗机构设置意见:          第8项医疗机构设置用地需有国土资源管理部门前置审核意见:          第9项医疗机构所在区县卫生局初审并签署意见:设置单位（人）：XXX

8、（章）授权委托书委托人：XXX（自然人须注明姓名、性别、身份证号码）法定代表人（或负责人）：XXX职务：XXX受委托人（基本情况）：姓名：XXX性别：X身份证号码：X工作单位：XXX职务：XXX联系电话：XXX姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务：联系电话：现委托上述受委托人在我（单位）XXX的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。代理人的代理权限为：XXX代理人的代理权限为：（注：“代理权限”可以是代为提出许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议等事项）委