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申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表

申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表

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时间：2018-01-20

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1、申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表申请单位（盖章）企业名称注册地址邮编传真仓库地址药品经营许可证号GSP证书号法定代表人（签名）联系电话主管负责人联系电话申报定点类别企业申报事由及自查情况：受理部门检查情况：检查人签字：　年　　月　　日受理部门审查意见：盖　　章年　　月　　日

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