心血管疾病治疗原则a4

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1、心血管疾病治疗原则ACC/AHA发布ST段抬高心梗治疗指南一、入院时作常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。二、对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，i.应迅速评价溶栓禁忌证，ii.开始抗缺血治疗，iii.并尽快开始再灌住治疗（30分钟内开始溶栓或90分钟内开始球囊扩张）。三、对非ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支传导阻滞，临床病史高度提示心肌缺血的患者，i.应入院抗缺血治疗，ii.并作心肌标志物及常规血液检查。ST段抬高型心肌梗死（一）一般治疗1．监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。2．卧床休息

2、：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床休息1～3天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。3．建立静脉通道：保持给药途径畅通4．镇痛：可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不宜超过15mg。5．吸氧：6．硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48小时，然后改用口服硝酸酯制剂.硝酸甘油的禁忌证有低血压（收缩压低于90mmHg）、严重心动过缓（少于50次／分钟）或心动过速（多于100次／分钟）。下壁伴右室梗死时，因更易出现低血压，也应慎用硝酸甘油。7．阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或

3、嚼服肠溶阿司匹林150～300mg。8.纠正水、电解质及酸碱平衡失调。9．阿托品10．饮食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。所有AMI患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。（二）再灌注治疗1.溶栓治疗：（1）溶栓治疗的适应证：①2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV、肢体导联≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间<12小时，年龄<75岁（ACC／AHA指南列为Ⅰ类适应证）。②ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。

4、（Ⅱa类适应证）。③ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（Ⅱb类适应证）。④高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和（或）舒张压>110mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150／90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术（Ⅱb类适应证）。（2）虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消

5、失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗（Ⅲ类适应证）。（3）溶栓剂的使用方法：尿激酶：根据我国的几项大规模临床试验结果，目前建议剂量为150万U左右，于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次2．介入治疗：（1）直接PTCA：（2）补救性PTCA：建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TIMI血流0～2级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。（3）溶栓治疗再通者PTCA的选择：对溶栓治疗成功的患者不主张立即行PTCA。建议对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在7

6、～10天后进行择期冠脉造影，若病变适宜可行PTCA。（三）药物治疗1．硝酸酯类药物：常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5－单硝山梨醇酯。2．抗血小板治疗：阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。3．抗凝治疗：低分子量肝素4．β受体阻滞剂：在无该药禁忌证的情况下应及早常规应用。常用的β受体阻滞剂为美托洛尔，β受体阻滞剂治疗的禁忌证为：①心率<60次／分钟;②动脉收缩压<100mmHg；③中重度左心衰竭（≥KillipⅢ级）；④二、三度房室传导阻滞或PR间期>0.24秒；⑤严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；⑥末梢循环灌注不良。相对禁忌证为：①哮喘病史；②周围血管疾病；③

7、胰岛素依赖性糖尿病。5．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：ACEI主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。ACEI的禁忌证：①AMI急性期动脉收缩压<90mmHg；②临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐>265μmol/L）；③有双侧肾动脉狭窄病史者；④对ACEI制剂过敏者；⑤妊娠、哺乳妇女等。6．钙拮抗剂在AMI治疗中不作为一线用药。7．洋地黄制剂：AM