南沙区居家养老申请表

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1、南沙区居家养老申请表街道居委姓名性别□男□女出生年月年龄身份证号码电话地址类别□一类：无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人（扶养人）或者法定赡养人（扶养人）无赡养、扶养能力的老年人□二类：最低生活保障家庭、低收入困难家庭、重点优抚对象中生活不能自理的老人□三类：曾获市级以上劳动模范荣誉称号且生活不能自理的老人□四类：80岁以上（含80岁）独居的老人□五类：80岁以上（含80岁）且仅与重度残疾子女共同居住的老人□六类：最低生活保障家庭、低收入困难家庭、重点优抚对象中独居的老人□七类：最低生活保障家庭、低收入困难家庭、重点优抚

2、对象中仅与重度残疾子女共同居住的老人□八类：100岁以上（含100岁）的老人救济证号健康状况居住状况□独居□与配偶同住□与子孙同住□与其他人同住（＿＿＿＿＿＿＿＿＿）联络人与申请人关系电话需要服务项目□打扫卫生□洗衣□谈心□买菜□陪送看病□巡视□巡诊□康复锻炼□购物□洗澡□煮饭□送饭□其它：本人签名：年月日社区居委会审核意见：签名盖章：年月日街道社会事务科审核意见：签名盖章：年月日区社区服务中心审批意见：签名盖章：年月日注：1．交表时请附上户口簿复印件、身份证复印件、其他民政证书复印件。2．此表填写一式三份，区社区服务中心

3、、街道社会事务科、街道居家养老服务机构各一份。