护理记录单书写范例

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1、护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1:  1-1113:15  于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml60gtt/min,余200ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。2、样例2:  1-1114:00病人于14:00由内四科

2、转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L,T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。1、样例1  9-2014:10  T36℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。心电监护示:心率86次

3、/分,律不齐,房颤。自诉:“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。2、样例2  1-1113:30T36℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml。滴流已结束。三、输血护理记录记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予记录。1、样例:患者血常规回报:RBC2.5Hb85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士XX与XX核对无误后于三时二

4、十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。四、出院护理记录出院护理记录书写应注明:出院时间,对于出院指导的重要内容应记录;特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。1、样例-4-  患者XXX,男,XX岁,以胆结石于X年X月X日入院,于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术,术后各项护理措施到位,患者今日要求出院,嘱其出院后注意休息,进清淡饮食,禁食肥甘厚腻之品,保持心情舒畅以利肝气通调达,气血调和。患者及家属表示了解。五、需要明确的问题(一)患者自述的记录。患者自述的记录属于医疗记

5、录中的客观资料,是必须要记录的。在书写时,原则上要记患者的原话,并且加双引号。如果已经整理了,就不要加双引号。因为病人有很多的方言,口头语或者俗话,很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的,所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言,则应加上引号。(二)病情的观察和记录护士每天都要反复进行同一项护理操作,要对患者病情进行监测和观察,那么常规观察和护理项目应该如何记录呢?如果首次记录中,患者病情稳定,无不适症状,而且在以后的观察中,病情也比较平稳,那么记录的间隔时间可以适当延长,可以不记录观察的内容,但要记录按时进行了观

6、察与护理。如果首次记录中,患者有某些异常情况,后边的记录应随着病情变化随时记录。例如,什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等,采取了什么样的相应措施,效果如何,这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时,要观察的内容包括:第一,患者和家属的主诉和患者的不适感觉;第二,观察到或检查到的患者病情的变化;第三,各种疾病的初期症状和合并症;第四,各器官、各系统功能障碍表现的症状。(三)连续的护理记录护理记录应记录患者病情的动态变化,例如患者入院时存在的症状,如心悸、心前区疼痛等,在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录

7、体温的变化情况。有引流管的患者,要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者,如果拔除尿管以后,要记录患者排尿的情况。(四)护理措施记录1、护士独立操作的:给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等2、执行医嘱的:根据医嘱所执行的护理、治疗措施3、合作的措施:气管切开、心肺复苏、换药等(五)护理措施:指已实施的护理措施。从病情观察,健康教育,护理治疗措施3方面考虑帮助患者机能恢复的措施:如促进肠蠕动帮助病人翻身3次,床边坐起4次,每次15分钟,教会病人做深呼吸。(六)效果记录  效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取

8、措施后的效果观察,记录应是客观评价,忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变

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