行政院劳工委员会补助劳工诉讼期间必要生活费用申请书

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1、行　　政　　院　　勞　　工　　委　　員　　會補助勞工訴訟期間必要生活費用申請書　　　　申請日期：　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　姓名　　　出生日期　年　月　日電話(H)(O)地址身分證號事業單位名稱負責人姓名離職日期年月日事業單位地址電話就服中心站代碼00就服中心（站）圖記就服中心（站）紀錄欄【本欄由就服中心（站）填寫】求職登記日期：年月日　　是否已辦理申請失業給付：【本項第二至六次申請者免填】□是，編號：；□無是否已辦理領取職業訓練生活津貼□是，編號：；□無是否已辦理領取臨時工作津貼□是，編號：；

2、□無繳交二次求職紀錄：□是；□無【本項第一次申請者免填】檢附文件（注意：1-4文件，為第一次申請者需檢附；5為第二至六次請者需檢附。）□1起訴狀、答辯狀或上訴狀影本.□2經依法律扶助法准予全部扶助之審查決定通知書影本或依性別工作平等訴訟法律扶助辦法同意補助通知書影本□3.求職登記證明□4.行政院勞工委員會補助勞工訴訟期間必要生活費用切結書。□5.二次求職紀錄表審核結果□同意補助，繼續申領者，請至遲於年月日向公立就業服務機構繳交二次求職紀錄。□不同意：□不符合無資力認定標準者□未辦理求職登記□同時請領失業給付

3、、職業訓練生活津貼、臨時工作津貼、勞工保險傷病給付、勞工保險老年給付、職業災害勞工保護法之津貼、補助或其他政府同性質津貼或補助　□未獲法律扶助法准予全部扶助或依性別工作平等訴訟法律扶助辦法同意補助□其他備註※請將申請文件寄至：台北市大同區１０３延平北路二段８３號７樓（勞委會勞資關係處第三科收）※如有疑問，請電（０２）８５９０２８２８－３０勞委會勞資關係處第三科洽詢。※附件二行政院勞工委員會補助勞工訴訟期間必要生活費用切結書具切結人　　　　　　　　茲向行政院勞工委員會申請訴訟期間必要生活費用補助，願遵守一切規

4、定，並保證：一、本人未同時獲得失業給付、職業訓練生活津貼、臨時工作津貼、勞工保險傷病給付、勞工保險老年給付、職業災害勞工保護法之津貼、補助或其他政府同性質津貼或補助。二、本人所提供申請及各項證明文件均真實無訛。以上如有不實，提供之申請或證明文件有偽造、變造、虛偽不實或失效等情形，願接受主管機關撤銷補助，並於二個月內返還已撥付之補助費用。三、本人生活費用補助訴訟案件，如經法院判決確定，事業單位（雇主）應給付本人爭議期間工資時，本人同意於受領給付後30日內，將原領生活費用返還。應返還之款項，如逾期仍不返還，同意

5、貴會依行政執行法規定，直接移送強制執行。特立本切結書為憑。此致行政院勞工委員會具切結人：　　　　（簽名或蓋章）國民身分證統一編號：住址：中華民國　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日