大学生素质拓展学分认证申请表 - 副本 (9)

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1、兰州城市学院大学生素质拓展学分认证申请表申请时间：2011年12月20日（2011——2012学年度第一学期）申请人姓名王城超性别男学号20110302050218学院专业社管院社会工作班级112认证总学分学生参与素质拓展活动具体情况项目类型项目名称参与方式认证学分认证人思想政治与道德修养学分小计社会实践与志愿服务学分小计科技学术与创新创业学分小计文化艺术与身心发展学分小计社团活动与社会工作学分小计技能培训及其它学分小计班级团支部素质拓展小组意见：负责人签名：年月日学生工作负责人、班主任、辅导员意见：签名（盖章）：年月日学院大学生素质拓展中心意见：(盖章)年月日注：本表格填写

2、以《兰州城市学院本科生素质拓展学分实施办法》（试行）为准。学生所填写项目经审核确认后，由学院大学生素质拓展中心统一填写在《兰州城市学院本科生素质拓展学分登记表》中，并交由校大学生素质拓展中心统一认证，加盖公章。