住院病人营养风险筛查

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住院病人营养风险筛查肿瘤一病区刘美霞 营养评定（Nutririonalassessment）1:相关名词和概念：营养不良、营养不足与肥胖（营养过剩）营养风险与营养不良风险营养风险筛查于营养不良风险筛查2:什么是营养评定:营养评定不等于某一项营养评定工具如：不等于主观综合评定（SGA） 营养评定包涵哪些内容？营养评定（筛查不能明确患者是否需要营养支持，加营养评定）-血液生化检查（普遍）、临床检查、人体组成、人体测量（没有，中国正常值很少使用）复合型营养评定工具（SGAPG-SGA）肌力测量、患者营养代谢全面检查确定营养不良（不足）类型及程度进一步定夺是患者是否需要营养支持-经过培训的临床医师、营养师、护士（师）进行 营养评定方法病史于膳食史，面对面于患者沟通，不能靠回顾病历人体测量：身高、体重BMI、皮褶贺厚度、上臂围、上臂肌围。中国舞正常值。目前国际也极少用生化检查：肝（包括白蛋白、前白蛋白）肾功，血脂人体组成生物电阻抗。双能x线吸收法、稳定同位素（重氢水、重氧水）法主观综合评定（Sebjectiveglobalassessment，SGA）肌肉力量推荐用国际通用品牌设备 临床上经常会遇到这种情况，病人入院时无明显消瘦，住院若干时间或术后一段时间，体重下降，伤口难愈，出现压疮，查血ALB↓,给予营养支持后情况有所改善。 还有另一类情况，病人做了手术后，家属要求“补身子”，临床给予积极营养支持（输脂肪乳，氨基酸，白蛋白，口服蛋白质粉）一段时间后出现血脂高，肝功能异常等脂肪超载综合征现象。 无数临床证据表明：营养不良是影响患者临床结局的主要负面因素之一；而不存在营养风险的患者使用营养支持，则增加不必要的代谢负担和经济负担。 什么样的病人应该被医生列为营养支持的对象？我的病人在什么时候有营养支持的指征？ 营养不良的定义是能量、蛋白质和其他营养素缺乏或过量，导致机体结构和功能异常以及不良的临床预后。 营养不良对住院病人的影响伤口愈合延迟并发症发生率增加住院时间延长医疗费用增加死亡率增加 据有关文献报道，虽然营养筛查和评估工具多达70多种但目前尚无营养评定的“金标准”，也没有任何一个单个指标能够完整的描述患者的营养状况！ 营养筛查的定义指采用简便快捷的方法对病人的营养状况进行初步评估的过程。经过筛查有助于早期发现有营养不良风险的病人，并制订相应的营养支持计划。 营养风险筛查（NRS2002)以Kondrup为首的ESPEN（欧洲肠外肠内营养学会）工作小组基于128个RCT,第一个基于循证医学的营养评估工具适用于住院病人营养风险筛查 中国多中心（212个中心参加）临床研究表明：NRS2002在营养风险和病人对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势被推荐为住院病人营养风险筛查的首选工具CSPEN(中华肠外肠内营养学会）2006推荐A级证据 2005年~2007年中国13个大城市19家三甲医院6个临床专科15098个住院病人 营养不良与营养风险发生率（15098）营养不良（%）营养风险>3分（%）普通外科285（10.1）955（33.9）胸外科254（11.9）751（35.2）呼吸内科278（10.8）937（36.4）消化内科313（12.4）1130（44.7）肾内科209（9.0）590（25.5）神经内科95（3.5）1004（36.6）总计1434（9.5）5367（35.5） 营养风险筛查（NRS2002）总评分1.疾病评分（1~3分）2.营养受损评分（0~3分）3.年龄评分（0~1分）总分>=3分：患者存在营养风险总分<3分：每周复查营养风险 疾病评分评分1分，营养需要量轻度增加：髋骨折□；慢性疾病急性发作或有并发症者□；COPD□；血液透析□；肝硬化□；一般恶性肿瘤患者□评分2分，营养需要量中度增加：腹部大手术□；脑卒中□；重度肺炎□；血液恶性肿瘤□评分3分，营养需要量重度增加：颅脑损伤□；骨髓移植□；大于APACHE10分的ICU患者□ 营养受损评分（从3方面）1.人体测量:身高m（免鞋）体重kg（空腹、病房衣服、免鞋）BMI____Kg/m2（<18.5,3分）**小结：分注：因严重胸腹水、水肿得不到BMI值，无严重肝、肾功能异常，并能排除感染等非营养性因素者，可用白蛋白值替代BMI值，同时加上“注明”(按ESPEN2006)(g/L)(<30g/L,3分) 2、近期（1－3个月）体重是否下降？（是□，否□）；若是体重下降_________Kg体重下降>5%是在□3个月内（1分）□2个月内（2分）□1个月内（3分）**小结：分 3、一周内进食量是否减少？（是□，否□）如果减少，较从前减少□25-50%（1分）□51-75%（2分）□76-100％（3分）**小结：分 年龄评分大于或等于70岁为1分 营养风险总评分:（）分疾病评分＋营养受损评分＋年龄评分（最多7分）总分>=3分：患者存在营养风险，需要营养支持，制订营养计划总分<3分：每周复查营养风险 实际工作中的体验1.先看Age（年龄）2.再看BMI（㎏/㎡）（特别注意不能随意用血ALB代替BMI）因严重胸腹水、水肿或卧床得不到BMI值，无严重肝、肾功能异常，并能排除感染等非营养性因素者，可用白蛋白值替代BMI值，同时加上“注明”(按ESPEN2006)(g/L)(<30g/L,3分)3.Disease（疾病）4.Eat(食量）5.体重丢失>5%（平时体重50kg,现在少5斤以上；平时60kg,现在少6斤以上，以此类推...） 病例男性，62岁，因降结肠癌入院准备手术，近一周来食欲下降，进食量约为以往2/3，体重无下降。查体：H168cm,W60kg,血ALB37g/L.传统方法：BMI=21.26kg/㎡，无营养不良？ NRS2002：疾病评分--腹部大手术=2分营养受损评分--进食量少1/3=1分总评分=3分，有营养风险，建议营养支持 营养评估多项指标综合评估：1.问身高体重，算BMI：正常（18.5~23）、轻度营养不良（17~18.4）、中度（16~16.9）、重度（<16）2.询问近一周进食情况；（注意病人的忌口问题）3.查体主要看有无水肿，皮下脂肪减少，肌肉消耗；3.化验指标主要看血白蛋白（半衰期21天），前白蛋白（半衰期2~3天），其中前白蛋白临床意义更大。 有营养不良即有营养风险存在营养风险=营养不良？有营养风险提示有可能出现营养不良的临床结局 台湾地区：住院医生写病历前常规做营养风险筛查，否则无法提交病历（不合格）；大于或等于3分，自动生成营养会诊申请单传送营养医生工作站界面。未做营养风险筛查而用营养支持治疗时医保局可拒绝支付相应费美国医院管理委员会要求住院病人48小时内完成营养筛查中国：尚未列入常规，尚无收费标准 小结营养支持治疗是双刃剑，对营养不良的病人及时营养支持可以使医患双赢，而且众多的临床经验表明事先支持优于事后弥补；对不存在营养风险的病人使用营养支持会增加不必要的代谢负担和经济负担。 多谢聆听