写医疗记录的一般要求

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1、病历书写的要求1、应严肃认真地按规定与格式书写病历。2、应客观如实地反映病情与诊治经过，保证病历的及时性、准确性、完整性与科学性。3、应用蓝墨水钢笔或中性笔书写。文辞简炼、力求通顺、完整、准确，字迹清楚、整洁，标点符号正确，不得用草书。简体字要根据国务院规定的汉字简化方案书写。不得删改、倒填、剪贴，医师应签全名。4、病历一律用中文书写。无正式译名的病名、药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病与手术类名称填写。5、病历中各项内容均由经治医师书写。如在上班时间外，病人病情变化或新入院、转出、转入等。应由值班医师书写。实习医师的记录，须经指导医师审

2、查合格并签名后，方可作为正式医疗文件。6、各项、各次记录均要写明记录日期。急、重病例应采用24小时计时制。住院病历中的各页都要填写病人姓名与住院号，并要按顺序号编页；病历各项记录后面凡修改、补充之处、必须用正体字签全名。7、住院病历及入院记录必须在病人入院24小时内完成，平诊病人的入院病历与入院记录均应由当班医师完成，如遇特殊情况，则下班前必须按要求将第一次病程记录完成，在24小时内补写入院病历。8、初进病房的医师一律书写完整的大病历、待上级医师认为病历合格后方可写入院病历，实习医师一律书写完整的大病历。9、主任、副主任医师与主治医师应经常

3、检查与修改病历，评价每份病历的级别。10、记录体积、长度与重量时，一律用国家计量单位。医嘱的字迹必须清晰无误，药品全称、剂量与用法都要按药典或药品说明书的规定。医师开、停医嘱与护士执行医嘱，均需注明实际时间并签名。11、表格式病历不能漏项，非表格式的病历格式全科必须统一，中医病历应按国家中医药管理局印发的《中医病历书写格式与要求》，并结合我院的具体规定书写。12、住院病历中各种记录与单据必须按规定的顺序排列好，置于病历夹内。病员在院的病历由经治医师负责保管，防止散失，污染或损坏，并严禁病人或外人翻阅。一、、门诊病历书写规范1、病历应用黑色钢

4、笔或中性笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。2、患者每次就诊必须写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。3、门诊病历包括：日期、主诉、科别主诉、现病史、既往史、各种阳性体征与重要的阴性体征，诊断或印象诊断；处理意见；医生签名，病历封面与首页楣栏要求填写完整，内容简明扼要，使用医学术语。4、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写（年龄要写具体，不能写“成”），字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。5、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。6、门诊病人如三次不能确诊者，经治医生应提出上

5、级医生会诊，或在门诊会讨论或收入院或转诊，尽快解决诊断与治疗问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的查诊过程或指示，均应记录在病历中。7、向患者或家属交代过的病情相关事项均应记录在案。8、病人需作创伤性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意书上签名。9、处方中药名必须注明总量及每片（支）的剂量及用法，处方与病历记录中的医嘱一致。二、门诊病历书写的基本格式1、就诊日期、科室、主诉、现病史、既往病史、查体与专科情况、辅助检查结果。2、病历记录的右下方写诊断或印象诊断、诊治意见、医生签名。三、初诊病历记录要求1、一般项目：就诊日期：年、月、日（具

6、体到几点几分）、科别、患者性别、年龄。2、主诉：就诊的主要症状及持续时间，要求文字精练。3、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容包括：发病情况、主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果，因何而来门诊就诊，要求突出重点与特征。4、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。5、体格检查：一般情况、血压、浅表淋巴结、心肺、肝、脾情况，与主诉有关的常规查体不能漏项。6、诊断：临床诊断的书写，对已明确诊断的要写中文诊断全称；不能明确诊断的应写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。7、处理意见：记录所

7、开各种化验及影像学检查项目；记录所采取的各种治疗措施；处方应有药物名称、总剂量及用法；出具诊断证明书或其他医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；记录交代的重要注意事项；如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。8、医师签全名，并能辨认清楚。四、复诊病历记录要求1、一般项目：就诊日期：年、月、日（具体到几点几分）、科别、患者性别、年龄。2、主诉：简要的主诉，对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主的位置写：“病史同前。”3、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况。4、5、6

8、、7、8同初诊病历。住院病历书写规范1、新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别，年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、婚姻史、女