异地就医即时结算经验材料.doc

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1、异地就医即时结算经验材料随着经济社会的不断发展，参保人群在省际之间的流动越来越频繁，异地就医结算成为群众反映强烈的问题之一。海南省以贯彻落实医改文件精神为抓手，牢牢抓住国际旅游岛建设机遇，开拓进取，务实创新，扎扎实实推进省际异地就医结算工作，并取得实质性突破，受到参保人的普遍欢迎。一、主要做法一是顺应形势、果断决策、强力推进。海南是全国唯一的热带海洋岛屿，近年来在琼投资、经商、旅游、购房和养老的外地人越来越多。同时，海奄南在外地居住、工作的人口丛也呈增长趋势。为了更好地肥向这部分人群提供方便快捷谬的医疗卫生服务，海南省政也府立足省情，认真谋划，深入研究，在理清工作思路的ⅶ基础上，做出启

2、动省际异地瘤就医结算工作的决策部署，嘲并进行精心安排，扎实推进埯该项惠民政策。二是理顺潭业务管理关系，形成制度体系。异地就医结算服务工作孕由五个主要环节组成，即异阌地就医结算政策咨询和指导δ，人员信息的登记和维护，砸当地和异地定点医疗机构的服务管理和业务指导，异地医药费用的审核结算和监督管理，协助异地医保经办机兴构委托就医协查。海南省人噢力资源社会保障厅会同财政浓厅印发了《海南省基本医疗保险参保人员异地就医结算么服务工作实施办法》，对上抄述工作环节进行了具体规定旋，规范了异地就医结算的业轱7/7务流程，为顺利实施异地就睽医结算工作提供了政策保障郡。三是细化操作办法，两爪种结算方

3、式并行。一种是即时结算方式，根据签订的协庀议，一般采取报销目录按就浈医当地执行、报销比例按参ō保地执行的原则，通过开发就医信息结算系统，实现参刚保人在异地定点医疗机构就医，直接进行挂账收治和出南院结算。另一种是迟缓结算坩方式，就医地医保经办机构挖负责传送参保人异地就医信犰息，由参保地经办机构审核搏结算后，将结算结果回传至嚅就医地医保经办机构和定点遏医疗机构，再通知参保人结湘账，一般周转期为1至3个月。四是进行科学设计，辞建设异地就医结算平台。以庹实现信息共享为落脚点，兼蠊顾各统筹地不同特点，反复谤论证和完善异地就医结算系骣统平台。对于省内异地就医啐，由于报销目录、结算方式乍和医保

4、政策大体相同，只是瘪封顶线、起付线、人员类别尬报销比例等参数不同，因此铮对各定点医疗机构采用后付搡制管理模式，系统平台上放戴置通用结算模块，各统筹地遁可使用各自参数对结算结果ェ进行调整，使参保人员异地赂就医即时结算结果与在参保款地结算无太大差异。对于省渚际异地就医，预留升级空间缭，可在全国异地就医即时结算系统中发挥信息中转的重要作用。海南省异地就医结ㄏ算平台一期建设投入200⒄多万元，今年拟再投入10练0万元，力争6月底前挂网媒投入使用。二、初步成效鼓7/7我国各省现行异地就医结黠算的普遍做法是：参保人先约办理异地就医申请，审批同锤意后异地就医时与定点医疗柙机构结算，垫付所有医疗费晓

5、用，凭就医收据回参保地医耦保经办机构进行报销。与传帼统结算方式相比，海南省异壅地就医即时结算至少给参保赭人群带来三大益处：一是减困少经济负担。传统结算方式乌需要参保人全额垫付医药费姐用，拿到报销的钱至少需要澹半个月到一个月，甚至更长的时间，一些参保人尤其是螯退休老人经济上难以承受。黏而海南省异地就医即时结算锕实现了就医时只支付个人负ヌ担部分，大大减轻了参保人甥的疾病经济负担。二是简化筏报销程序。传统结算方式办疬理异地就医申请时，就需要卑加盖包括异地医保经办机构雌1-3家异地定点医疗机构镝、参保地经办医疗机构等签章；发生异地就医时，还需蹲保留所有就医结算凭据，寄枧回材料单据才可以实现报

6、销艄。而海南省在申请异地就医楸时就可通过网络进行申报，颂并且通过系统平台实现就医胺时费用即时结算，大大简化派了以前繁琐的手续。三是方便就地就医。由于“千里迢龋迢跑医疗报销”的经历，许沮多在异地工作生活的参保人翼，为减少麻烦选择了“大病哐小病硬扛”。跟随女儿在海南定居的山西退休人员韩仲プ明、庆宏霞老夫妻，以前报稹销不是靠山西的老朋友帮忙，就是自己回山西报销，2九009年庆宏霞扭伤脚因“固报销难”而选择了在家治疗庇。2016年9月，韩仲明觖因糖尿病加重住进了海南医学院附属医院，9天后顺利蕊出院，6000多元的医药勃7/7费用当天就报销了5000多元，老两口盛赞海南省社保为老百姓办

7、了一件大好事婿。此外，由于异地就医结算难以监管，个别人利用虚假惧发票骗保的事件时有发生，溪造成异地就医结算工作一直变举步维艰；而海南省建设的戎统一技术平台，则使对参保人群异地就医行为进行有效监管变成了现实。目前，海南省已与广东、广西、贵刿州、山西、黑龙江、天津等裔省本级及南宁、柳州、桂林圊、珠海、中山等市签订异地桶就医结算经办合作协议。今盹年，将进一步与福建、云南豁、江西、湖南、湖北、四川提等省以及湛江、深圳、伊春＾、**、