癫痫的分类、诊断与治疗

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癫痫的分类、诊断与治疗山东大学齐鲁医院神经内科迟兆富 癫痫的定义脑内神经元反复的、短暂的、频繁的异常放电，导致临床感觉、运动、精神、意识、植物神经等方面的紊乱。 癫痫类型的多样性和复杂性脑的功能的复杂性异常放电的传导途径和范围不同，使得临床症状不同 痫样放电的起源、传播与发作类型痫性活动仅涉及大脑皮质某一区域而不扩散，此形成单纯部分性发作在皮质突触环内长期运转，可造成部分性癫痫持续状态（Kojewnikow综合征）痫性放电起源于中央前回，经弓状纤维传导到邻近神经元，如缓慢局部扩散，形成了Jackson癫痫 痫样放电的起源、传播与发作类型痫性放电由皮质通过下行投射纤维传播至丘脑和中脑网状结构，引起意识丧失；再经弥散性丘脑投射系统扩展至整个大脑皮层，则出现继发性大发作痫性放电起源于中脑及丘脑网状系统，再经丘脑投射系统扩展至双侧大脑皮质，此为原发性大发作癫痫放电传播至网状结构即被抑制则造成失神性癫痫 分类的依据发作的形态学例如：精神运动性发作发作前期和发作间期EEG的改变例如：C.P.S病理、生理、病因、解剖部位例如：颞叶癫痫分类的依据不同使描述不一－不同的分类方法用不同的述语描写同一类型的癫痫和癫痫发作－有时用同一述语描写不同类型的发作，如小发作 癫痫发作的分类－1981年国际抗癫痫联盟部分性发作部分发作全身强直阵挛性发作单纯部分性发作CPS单纯部分发作复杂部分发作运动体征、感觉症状病后即有意识障碍、单纯意识障碍⑴局部运动无进展①躯体感觉②特殊感觉A：视⑵局部运动伴进展B：听⑶旋转性C:嗅⑷姿势性D:味⑸发音性E：眩晕 癫痫和癫痫综合征的分类－1989年国际抗癫痫联盟 （一）与一部定位有关的（局灶性部分性）癫痫和癫痫综合征1、原发性，发病与年龄有关⑴伴中央－中颞棘波灶的儿童良性癫痫⑵儿童枕叶棘波灶的癫痫⑶原发性阅读性癫痫 （一）与一部定位有关的（局灶性部分性）癫痫和癫痫综合征2、症状性⑴儿童期慢性进行性部分性癫痫持续状态（Kojewnikow综合征）⑵以特殊方式诱发发作为特点的综合征（如运动）⑶颞叶癫痫 （一）与一部定位有关的（局灶性部分性）癫痫和癫痫综合征⑷额叶癫痫特点①发作时间短暂；②表现复杂部分性发作，有轻微发作后意识混浊；③很快继发全身性发作；④强直性或姿势性症状突出；⑤发病时常见复杂的手势性自动症 （一）与一部定位有关的（局灶性部分性）癫痫和癫痫综合征⑷额叶癫痫特点⑥放电为两侧时常跌倒。包括：a.辅助运动后发作；b.扣带回发作；c.前额极区发作；d.额眶区发作；e.背外侧部发作；f.岛盖发作；g.运动皮质发作。⑸顶叶癫痫⑹枕叶癫痫 （二）全身性癫痫和癫痫综合征1、自发性（发病与年龄有关）（1）良性家族性新生儿惊厥（2）良性新生儿惊厥（3）良性婴儿期肌阵挛癫痫（4）儿童失神癫痫（5）少年期失神癫痫（6）少年期肌阵挛癫痫（7）觉醒时的全身强直－阵挛发作（8）其它全身的自发性发作 （二）全身性癫痫和癫痫综合征2、隐源性或症状性（按年龄次序）（1）West综合征（2）Lennox-Gastaut综合征（3）伴有肌阵挛－起立不能的癫痫（4）肌阵挛性失神癫痫 （二）全身性癫痫和癫痫综合征3、症状性（1）非特异性原因①早期肌阵挛性脑病②具有爆发抑制的早期婴儿癫痫性脑病（2）癫痫发作可合并于许多疾病状态 （三）不能确定为局灶性或全身性的癫痫和癫痫综合征（1）新生儿发作（2）婴儿期重度肌阵挛癫痫（3）慢波睡眠相有持续性棘－慢波的癫痫（4）Landauce-Kleffner综合征 （四）特殊综合征（与环境有关的发作）（1）发热惊厥（2）孤立性发作或孤立性癫痫状态（3）发作仅发生于酒精、药物、子痫、非酮性高血糖等固定引起的急性代谢或中毒之时 癫痫的诊断与治疗取决于以下几个方面一、是否是癫痫1.除癫痫症状外2.有相应的癫痫放电，没有癫痫放电的任何发作形式都不能称之为癫痫3.有两次发作以上才能称其为癫痫二、是哪种类型的癫痫1.确立了癫痫类型，便于根据癫痫类型选药2.针对癫痫类型进行有关的实验室检查3.针对癫痫类型估计病因和预后 癫痫的诊断与治疗取决于以下几个方面三、是何病因，取决于癫痫类型如失神性癫痫，是中央脑性发作与遗传有关，无需再找病因，知道即可；如是复杂部分发作，一定要寻找病因，是肿瘤，还是颞叶硬化。 癫痫的诊断与鉴别诊断至关重要癫痫的诊断与鉴别诊断是我们工作中最容易出问题的地方，应把真性癫痫发作与假性癫痫发作区别开来，但有时同一病人既有真性癫痫发作，又有假性癫痫发作，这时的诊断尤为重要。 一、癔症又称歇斯底里，大多是突然发病，出现感觉运动和植物神经功能紊乱，或暂时的精神异常。症状常因暗示而产生，也因暗示消失为特点患病率：国外统计为5‰，国内神经精神科门诊初诊病例中约占3％。发病年龄多在16～30岁之间，以女性较多见。临床表现多种多样 癫痫大发作与癔症性抽搐的鉴别癫痫大发作癔病性发作诱因不明显精神因素起病突然缓慢先兆常有无场所任何处安全或有人情感反应无强烈意识丧失不丧失双瞳瞳孔散大、光反应（－）可散大、光反应（＋）二便失禁无病理征（＋）（－）外伤跌伤、咬舌、吐沫无持续时间短暂（5－10秒）长可数小时逆行遗忘有无EEG痫样放电正常暗示治疗无效有效 复杂部分性发作与癔症性精神障碍鉴别癔症性精神障碍出现情感爆发，患者突然苦笑不止，撞头、咬衣物、捶胸蹬足、满地打滚等。有的发作时环境意识丧失，与外界脱离接触，两眼凝视空间，说话时心情激动和难以理解。 癔症患者的特点精神障碍，带有浓厚的情感色彩，并有夸张、表演的特点脑电图正常精神发作时防御反应存在：暗示和自我暗示对症状的发生和消失有明显的影响 体感性发作应与癔症的感觉障碍鉴别癔症患者可有突然出现和突然消失的感觉障碍，以肢体的麻木较常见其次是感觉过敏，即使轻触也会引起剧痛或异常不适特殊鉴别以耳聋和失明常见癔症患者出现的感觉障碍虽是发作性，但患者有急剧的或持久的精神紧张刺激感觉障碍的形式不能以神经的解剖生理来解释，患者对躯体症状常泰然漠视有关实验室检查无异常 二、晕厥（syncope）俗称昏倒。是暂时性的脑缺血、缺氧引起突然发作的短暂的意识丧失多有家族史，病因是多种不良刺激引起反射性的外周血管扩张：如恐惧、紧张、剧痛、晕针。在通风不良、空气闷热、过度疲劳、蹲位突然起立等情况下也容易发生 晕厥的发作发作前患者有头部及全身不适，视力模糊、耳鸣、面色苍白、出汗，预示发生晕厥。取头低位躺卧姿势可防止发作发作时，轻者眩晕恶心、肢体发软、摇摆；重者突然意识丧失，脉快微弱，血压下降，全身肌紧张度消失、跌倒在地、两眼上翻。少数惊厥性晕厥甚至出现角弓反张，阵挛动作，瞳孔极度散大、流涎、咬舌、尿失禁。脑电图出现3～10秒钟的广泛性、对称性2～3次/秒的慢波，枕区较明显发作后，可有一段时间意识混浊状态，感腹部不适，恶心，有便意，甚至大小便失禁。苍白和出汗持续一段时间，有极度疲劳感或嗜睡。发作后期延续的时间取决于晕厥发作的程度，轻度发作仅延续数秒钟，惊厥性晕厥发作可达半小时 晕厥的临床表现（一）心源性：－心律失常、病态窦房结综合征、主动脉狭窄、先天性心脏病、原发性肺动脉高压症、心绞痛、急性心急梗塞、左心房粘液瘤及血栓形成－由于疼痛或恐惧致迷走神经过度兴奋而引起心脏停搏、严重心律失常、心肌缺血、心脏排血受阻等引起血液动力学紊乱，导致脑缺血性贫血发生。先哭叫一声，突然面色苍白，数秒后意识丧失，呈角弓反张状，晕厥后感到疲乏（二）延髓性：由于脑干病变或药物影响延髓的血管运动中枢引起 晕厥的临床表现（三）反射性：约占各型晕厥的90％，大多数是通过血管迷走反射，导致心脏抑制和全身血管扩张，使心输出量降低引起（1）血管减压性晕厥（单纯性晕厥）：多见于青春期体质较弱的女性，常为家族性。其诱因多为疼痛、情绪紧张、恐惧等。有短暂的前驱症状，如头晕、恶心、上腹部闷胀、视力模糊等，继意识丧失、倒地、血压下降、脉弱缓，很快恢复知觉，常无严重后果（2）体位性（直立性）低血压：发生于由卧位或蹲位突然站立或持续站立时。其特点是血压急剧下降、心率加速、晕厥持续时间较短，有反复发作倾向，一般无前驱症状 晕厥的临床表现（三）反射性：（3）颈动脉窦综合征：多发生于中年以上动脉硬化的患者。发作时常有眼花、眩晕、感觉异常、闪光性中心盲点等。压迫颈动脉窦常可诱发，这是由于颈动脉窦压力感受器对直接刺激压迫敏感所致（4）排尿性晕厥：多见于老年和中年男性患者，发病多在醒后起床直立排尿时或排尿后。多无前驱症状，或仅有极短暂的头晕、眼花及下肢发软等。发作时患者突然意识丧失、晕倒，约持续1－2分钟自行缓解。本病的发病机制为综合性，如膀胱收缩产生强烈的迷走性反射导致心脏抑制和节律失常、血管迷走或血管减压反射，体位骤然转变及植物神经不稳定等 晕厥的临床表现（四）脑源性：由于广泛性脑血管闭塞，一过性脑缺血发作，蛛网膜下腔出血，慢性铅中毒性脑病，主动脉弓综合征等脑缺氧所致的晕厥（五）其它，还有舌咽神经痛所致晕厥及舌咽性晕厥、咳嗽性晕厥和仰卧位低血压综合征等 晕厥与癫痫大发作的鉴别1、晕厥发作常无先兆；癫痫大发作则多有先兆2、晕厥引起的惊厥呈角弓反张式的全身痉挛，多发生于意识丧失10秒钟以后；癫痫大发作表现为强直－阵挛、且持续时间较长，抽搐与意识丧失同时发生3、晕厥发作少见有咬破舌头或尿失禁；而癫痫大发作时较常见4、晕厥恢复较快，无明显后遗症；癫痫大发作后恢复较慢、常有嗜睡、头疼及精神错乱等 三、高热惊厥（febrileconvulsion）指3个月至5岁的小儿在非中枢神经系统感染所致38℃以上发热所出现的惊厥占小儿人群的5～6％，以6个月～4岁小儿多见，与该年龄组的神经系统兴奋过程化优势，且易于扩散等因素有关有明显的家族遗传特征，男多于女，男女之比1.5～2.0:1 高热惊厥的临床表现多发生于病后最初24小时内，在体温骤升时，突然出现短暂的全身惊厥发作，伴意识丧失；有的惊厥可发生于降热期发热的程度并非与惊厥绝对正相关，以后再患热性疾病，相同的温度常不再引起惊厥。一般只发作一次，只有1/3～1/4的患儿在同一热病过程中发作2次以上发作后恢复较快，神经系统检查多为正常惊厥发作的形式主要表现为不典型的大发作，多为阵挛性，少见强直性或局灶性发作，偶见失张力性发作一旦惊厥中止，患儿常有几分钟对周围环境的无反应，随后惊醒 高热惊厥和癫痫两个独立的概念和病症在遗传上有共同点，在惊厥性脑损伤上相关高热惊厥和颞叶癫痫的关系高热惊厥导致缺氧，而颞叶内侧海马结构又最易遭受缺氧性脑损伤¼高热惊厥有可能变为颞叶癫痫高热惊厥的患儿癫痫发生率比一般人群高6~10倍 四、偏头痛临床表现：分为典型偏头痛、普通偏头痛和特殊偏头痛本病易与局限性癫痫发作、头痛型、腹痛型癫痫等相混淆，并注意鉴别 癫痫与偏头痛的鉴别（一）头痛型、腹痛型癫痫：一般起病年龄较偏头痛早，无前驱期；发作持续时间较偏头痛短，发作时脑电图有癫痫样波；抗癫痫治疗可控制或消除头痛或腹痛（二）儿童颞枕叶癫痫：以视幻觉、发作性头痛和意识障碍为特征，其意识变化可能短促而不明显注意：不少特殊类型的偏头痛：偏瘫型、基底动脉型和部分典型偏头痛患者在偏头痛发作时脑电图记录可呈现局灶性慢波，甚至尖波、棘波，其区别在于偏头痛不发作时，脑电图上无局部异常或癫痫性活动 癫痫与偏头痛的鉴别（三）局限性癫痫发作中的感觉发作、失语性发作和运动抑制性发作，其时程均远较偏头痛先兆短，且不继发头痛。对于不典型的偏头痛等位发作，需结合病史考虑 五、呼吸暂停综合征又称屏气发作（breathholdingspells）和“愤怒惊厥”是由于迷走神经过度兴奋而引起心搏暂停所致。在精神受刺激，如疼痛、惊恐等情况下发生多表现为开始先大哭一声或几声，然后屏气、呼吸暂停，面色苍白（苍白型）或面色青紫（青紫型），接着意识丧失，呈角弓反张体位；然后很快恢复，全身松软一般1～2分钟自然中止。这类发作常见于婴儿期，尤其那些父母过于溺爱或神经质的小儿多见。往往被误认为是癫痫，然而EEG完全正常，4～5岁后可自行消失，预后好近年来发现多数患儿伴有缺铁性贫血，治疗缺铁性贫血有效 六、抽动－秽语综合征又称多发性抽动或进行性抽搐主要见于儿童，以眨眼、面部抽搐、做鬼脸、多动、不自主的发声、重复秽语为主要特征病程长，病程起伏并进行性加重，症状被人注意或情绪波动、疲劳时加重，精神松弛或注意力集中某活动时减轻，睡眠时消失，部分患者可见非特异性EEG异常男孩较多见。病因可能与多巴胺（DA）能神经元不正常活动有关，当纹状体内DA能神经元功能亢进时，抑制了尾状核的活动，被经常性抑制的苍白球和皮层下中枢解除抑制，表现为产生过多的运动和不自主的发声等本病需与癫痫小发作相鉴别，后者呈发作性；不能自主而努力控制症状；发作时常伴有意识障碍；脑电图有特征异常改变 七、短暂性脑缺血发作（TIA）发病原因：颈内动脉或椎-基底动脉系统硬化。附壁血栓或血小板聚集物游离脱落使小动脉阻塞，或因心律不齐，房室传导阻滞，心肌损害等心功能不全所致。通常在24小时内症状完全缓解，不遗留重要神经功能缺陷，可刻板式反复发作特点：发病快，症状消失快，大多数无意识障碍，无颅内压增高症，可反复发作神经症状按脑血管供应区，而反复出现，头颅CT正常，少数可有腔隙梗塞颈内动脉系统的缺血发作：以对侧面部和肢体的发作性轻瘫为最常见，也可出现失语、对侧偏身感觉障碍和同侧单眼失明，偶见精神症状和意识障碍椎-基底动脉系统的缺血发作：轻则只表现头晕、眼花和视物模糊，局灶症状以眩晕为常见；重则尚可出现复视、语言和吞咽障碍、交叉性或双侧肢体瘫痪和感觉障碍或共济失调等。大脑后动脉供血不足可表现皮质性盲或视野缺损等症状 短暂性脑缺血发作与局限性癫痫发作鉴别病因和发病年龄不同后者的症状始一个肢体而扩延到全身，而前者始为全半身后者EEG检查可发现局限性异常脑波或痫样波，CT扫描可发现脑内有病灶，而前者无后者一般体检无异常，前者眼底可呈动脉硬化征象，颈动脉区，锁骨上窝听到血管杂音 八、夜惊即睡眠中的异常惊醒，常在入睡后1～2小时发生特点是从睡眠中突然坐起，双目直视，站立，惊恐状，甚至哭叫。可有幻听或幻视，意识模糊，不认父母。不被唤醒，数分钟后安静下来，可继续入睡对发作情况能部分记忆、发作时瞳孔无变化，发作前可伴有恐怖梦，恐怖电影、书籍及过度疲劳、兴奋均可诱发。多发生于睡眠阶段的深睡Ⅲ～Ⅳ期，多见于夜间睡眠深睡的初1/3时间，发作时EEG示低平的θ或α波本病应与癫痫复杂部分性发作相区别，脑电图是主要的鉴别依据 梦游梦游症发生在Ⅲ、Ⅳ期睡眠，男多于女，儿童多于成人4～6岁多见，带有家族史，多与遗尿并发，持续时间为15～30分钟左右EEG特点是梦游开始时出现高幅节律性成群的δ波，持续10～30秒，随之转为慢波节律并持续于整个梦游阶段，最后出现低幅快波梦游如发生在睡眠最初的2～3小时，睡后完全遗忘，小儿频发说明中枢神经系统发育不成熟临床表现：梦游者从床上突然起立，重复某一动作，少数起床行走穿衣，不碰撞物体，梦游结束后继续入睡病因：不清，梦游发作之初出现高波幅的波，以后转为低波幅，这种变化相当于Ⅰ期睡眠，正常人睡眠时脑的活动急剧增高可引起觉醒，而梦游由于觉醒相障碍，类似于一过性中度意识混浊状态。安定、丙咪嗪类药物治疗有效 九、低血糖惊厥低血糖（hypoglycemia）是指由于多种原因导致血中葡萄糖含量降低至正常范围以下。如婴儿和儿童的空腹血糖<2.2mmol/l（40mg/dl)，足月新生儿<1.67mmol/l(30mg/dl)，低出生体重儿<1.1mmol/l（20mg/dl)时，称为低血糖低血糖症状轻者表现为倦怠、乏力、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、心动过速，若不及时纠正，可影响脑功能；重时可出现凝视、抽动、全身强直-阵挛性发作，类似癫痫发作血糖、尿酮体化验以及糖耐量试验可以证实低血糖可于饥饿或酒后发生，也可由于糖原异生系统不完善，肝脏酶缺乏所致，如糖原累积症、果糖不耐症、半乳糖血症；还可见于生长激素或垂体功能减低，胰岛细胞瘤以及其它肝肠病变迅速静注20％～50％葡萄糖0.5～1.0g/kg，可立即缓解症状。有少数患者曾被诊断癫痫多年，最后确诊为由不同原因低血糖所致，属继发性癫痫 十、婴儿搓腿综合征也叫交叉擦腿动作或习惯性擦腿动作常于1岁后发病，可持续至年长儿。女孩多见。可伴智力障碍多在卧床入睡前或醒后不久发作。卧床发作时双下肢交叉内收，上下摩擦，会阴部肌肉收缩，会阴部有分泌物。同时面颊潮红、出汗、眼发直，发作持续数分钟或更长可用意志支配本病与癫痫完全不同，患儿意识不丧失，对周围环境反应正常，神经系统和EEG检查都正常，转移注意力常可中止发作 十一、低钙惊厥也称维生素D缺乏性手足搐搦症，多数见于婴幼儿，主要因维生素D缺乏，导致血清钙游离度降低，神经肌肉兴奋性增强当血钙总量低于1.75mmol//l（7mg/dl)，或游离钙量低于0.875mmol/l（3.5mg/dl)以下即出现惊厥。多发于春季，因入冬后婴儿很少直接接触阳光，此时维生素D缺乏已达顶点；春季接触阳光后，体内维生素D骤增，大量钙沉着于骨，血清钙暂时性下降，从而促发本病本病的最初症状是突然惊厥，屡发屡停，幼小婴儿有时只见面部痉挛。惊厥时患儿大都意识丧失，手足发生节律抽动，面部肌肉也可痉挛，眼球也可上翻，大小便失禁。幼儿和儿童往往表现为腕部弯曲、手指伸直、拇指贴近掌心，足趾强直而脚底略弯的特殊姿势。惊厥能使患儿呼吸停止，出现窒息、发绀。半岁内小婴儿可发生喉痉挛静脉缓注5％葡萄糖酸钙能迅速补钙。维生素D及钙剂治疗有明显效果。血钙浓度的稳定是靠维生素D，甲状旁腺激素（DTH）以及降钙素共同作用维持的。血清钙磷的测定有助于癫痫的鉴别成年多因甲状旁腺机能低下所致，钙磷比例失调，病人可有神经衰弱症状群及癔病样发作，也可癫痫大发作 十二、短暂性完全性遗忘transientglobleamnesia由Bender（1956年）首先提出，病因和发病机制尚不完全清楚，目前认为是多种病引起的综合征Croisile等（1990年）和Kushner等（1985年）认为一过性缺血损害了颞叶海马、穹隆、乳头体等边缘系统造成的功能紊乱的表现，也有人认为本病为椎-基底动脉供血不足的一种重要表现形式Golomboa等（1988年）报导颞叶内侧脑梗死，也有报导丘脑和豆状核内侧脑梗死，其它也有脑膜瘤、出血、血管造影引起本症状 短暂性完全性遗忘多为中老年一般无明显诱因，病人处于有正常自知力、反应和注意力、有正常语言情况下突然发生一过性记忆丧失，出现顺行性或逆行性遗忘（部分记忆可保存）常为人物、地点、时间等遗忘，故常出现你是谁，在什么地方，干什么，发作持续时间一般为4～5小时，也可数天好反复发作，好时如常，发作为突发一过性记忆丧失不伴意识障碍及神经系统体征，自知力正常与癫痫、癔病等鉴别：癫痫发生的记忆丧失时间较短，且发作频繁，常伴有其它自动症，脑电图有癫痫放电 十三、睡眠肌阵挛指睡眠期周期性腿动在NREM中，一晚可反复发生正常老人中1～2％患本病，失眠者可达15％，少数发生在儿童睡眠中突然反复发作反复抽动，趾背屈为主的抽动，20～40秒/次，这是睡前肌群抽动所致，严重者可有踝膝、手骻的抽动，患者入睡不知，也有抽醒者，入睡前服巴氯芬 十四、催眠急跳60～70％人群中有此症，在刚想入睡的催眠期突然发生一次大幅度的全身抽动，主要累及腿部和躯体，上肢很少发生，少数人会感知，但大多数人并不知道，可与梦和哭声伴发 癫痫的药物治疗癫痫的治疗应从三个着手症状的控制，要做到规范用药，长期治疗要特别注意选药不当、剂量不足、药效未达（即有效稳态血浓度）、频繁换药、过早停药这五个影响疗效的关键病因和诱发因素的处理对癫痫患者的教育和社会照料 抗癫痫药物治疗的一般原则一、患者与其家长及社会的配合患者应当建立严格的生活制度，可以而且应该从事一些体育活动，但不应该过度不易驾车、游泳、或独自在河边、或夜间外出，以防万一发作食物应该富于营养而又易于消化，最好多吃水果和蔬菜，饮食过量、饮水过多以及饥饿都可以引起发作睡眠不足，体力和脑力过度，情绪激动、思想紧张等都可能发作增加任何酒类都绝对禁忌 二、发作时的处理对大发作患者，要注意防止跌伤和碰伤应及早使其卧倒，解松衣领和裤带，以利于呼吸通畅在患者张口时，可将折叠呈条状的手巾或缠以纱布的压舌板塞入上下臼齿之间，以免咬伤舌头抽搐时不可用力按压患者的肢体，以免内折或脱臼惊厥停止后，应使患者的头部偏向一侧，尽量让唾液和呕吐物流出口外，防止被吸入肺内致窒息发作大都能在几分钟之内自行中止，无需采取特殊的治疗措施。对精神运动性发作的某些自动症，应防止其自伤、伤人或毁物 三、早期治疗一经确诊为癫痫，原则上应及早用药控制癫痫发作的成功与否与病程有关，病程愈长疗效愈差。严重的癫痫发作导致脑细胞缺氧而造成脑损伤，发作加重，引起智力减退仅有一次发作而有明显诱因或数年一发者可先观察，暂不给药尽快控制发作：应长期按时定量服药，间断服药既无治疗价值，又有导致癫痫持续状态的危险 四、按癫痫发作类型选药常用的及新的抗癫痫药药物应用范围剂量主要副作用血药浓度（μg/ml）成人儿童苯巴比妥全身强直阵挛性发作，部分性发作0.09-0.3g/d2-5mg/kg.d嗜睡，过敏性皮疹，中毒性肝炎10-40苯妥英钠复杂部分性发作，全身强直-阵挛性发作0.2-0.6g/d6-8mg/kg.d齿龈增生，共济失调，眼震，复视，多毛10-20丙戊酸钠全身强直-阵挛性发作，肌阵挛性发作，失神发作0.6-1.2g/d15-20mg/kg.d恶心、呕吐等消化道症状，肝功损害50-100丙戊酸酰胺全身强直-阵挛性发作，失神发作0.2-1.2g/d10-30mg/kg.d消化道症状，嗜睡，多动卡马西平复杂部分性发作，全身强直阵挛性发作0.2-1.2g/d0.1-0.3mg/kg.d嗜睡，胃肠道反应，白细胞减少，皮疹4-12奥卡西平同卡马西平0.3-1.2g/d100mg/kg.d6-10岁<450mg，11-15岁<750mg开始，较卡马西平小扑痫酮全身强直-阵挛性发作，部分性发作0.75-1.5g/d12.5-25mg/kg.d同苯巴比妥5-12乙琥胺失神发作1.0-1.5g/d15-35mg/kg.d胃肠道反应，眩晕，嗜睡，粒细胞减少，精神症状40-100安定失神发作，全身强直阵挛性发作持续状态7.5-40mg/d0.2-1.3mg/kg.d嗜睡，疲乏无力，共济失调0.15-0.5硝基安定同上5-25mg/d0.4-1.0mg/kg.d嗜睡，肌张力障碍，共济失调，唾液分泌减少0.5-2 四、按癫痫发作类型选药常用的及新的抗癫痫药药物应用范围剂量主要副作用血药浓度（μg/ml）成人儿童氯硝安定同上3-20mg/d0.1-0.2mg/kg.d嗜睡，肌张力降低，共济失调，行为障碍0.025-0.075苯磺酰胺复杂部分性发作，简单部分性发作0.2-0.6g/d0.1-0.2mg/kg.d共济失调，过度呼吸，心悸托吡酯（妥泰）Topiramate部分性发作，婴儿痉挛，全身强直-阵挛性发作，Lennox-Gastaut综合征，难治性癫痫200-400mg/d，最大剂量可达1200mg/d1-3mg/kg.d嗜睡，疲乏，头痛，恶心、呕吐，体重减轻非氨酯Felbamate部分性发作，Lennox-Gastaut征，全身强直-阵挛性发作1.2-2.4g/d15-30mg/kg.d头痛，恶心，眩晕，嗜睡，消化不良氨己烯酸部分性发作，继发性全身强直阵挛性发作，婴儿阵挛2-4g/d3-9岁1g/d，9岁以上2g/d嗜睡，疲劳，头痛，头晕，共济失调，复视，记忆障碍拉莫三嗪非典型失神发作，全身强直-阵挛性发作，失张力性发作25-100mg/d0.2-1.0mg/kg.d嗜睡，头晕，头痛，走不稳，震颤，皮疹1-3加巴喷丁部分性发作，全身强直－阵挛性发作，难治性-阵挛性发作，难治性癫痫0.6-1.8g/d，最大<3.6g/d疲劳，嗜睡，恶心，眩晕，语言不清，共济失调 五、单一用药，小剂量开始抗癫痫药物首选单一用药适应症：多数类型的癫痫可接受单一疗法，特别是发生在成人的大发作儿童小发作失神有双侧对称性3C/S棘慢波发放中央回发作部分性发作，不论其病程早晚单一用药的治疗原则：开始治疗即需检测血药浓度，以获得最合适的治疗浓度并避免因浓度过高而继发中毒症状剂量一旦确定，服药时间表既依靠药物动力学（半衰期的长短），也依靠昼夜周期发作的情况，例如：睡梦中发病者选择傍晚服药一次 五、单一用药，小剂量开始抗痫药物由小剂量开始药物的剂量需达到显效时间才能判定其有无效果，一般药物显效时间1～2周若无效时再逐渐增加剂量，直至完全控制发作或产生毒副反应，则应减量，至患者耐受若仍不能控制发作，可以更换或增加第二种药物。更换药物时不可突然停止，否则易引起癫痫持续状态；须在3～5日内递减，同时递增第二种药物由于个体对药物代谢速度和排泄速度的差异，需要个体化治疗通过血药浓度掌握用药剂量是比较可靠的方法。不足时增量，已达血药浓度上限而临床疗效不明显时应撤换理想的剂量时既能完全控制发作又不产生毒副作用。若二者不可兼得，又无其它有效药物，则宁可满足于部分控制达到效果后剂量务必稳定，但在有影响发作得因素如发热、疲劳、睡眠不足和妇女月经时，可酌情增加剂量 六、多种抗癫痫药物疗法指一种主要抗癫痫药物不足以控制发作可同时用几种抗癫痫药。联合应用两种或数种药物，以小于单一用药所需得剂量，控制发作，既减少药物过量得危险，又增加抗痫作用适应症：确认为难治的癫痫单一疗法虽安排较好但不能控制发作者对两种以上发作类型选用对两种类型均有效的药物。对达到血药浓度而控制不佳的患者，一般限用两种抗癫痫药物 多种抗癫痫药物疗法的注意事项由于化疗的进展且能检测血药浓度，应优先选择单一疗法对难治且进展的癫痫，多种疗法必不可少，但药物与剂量应严格选择治疗中出现一次发作并不意味着治疗无效，可能为外界因素所致，如睡眠紊乱、饮酒、精神创伤等，应严密观察而不急于加药或增加剂量因医生治疗心切或家属要求就给予多种疗法，既会造成药物过量，又可导致心理及躯体的不良影响SallouTFFU（1979）在研究癫痫单一疗法或多种疗法研究中指出 七、每日的分次剂量每日抗癫痫药物剂量，有些主张将每日总剂量一次顿服，最好在临睡前给予患者近年来多数学者则认为应该将每日总量在一天内分数次给予，特别是儿童 八、抗癫痫药物间的相互作用VPA对其它AEDs的影响VPA通过抑制肝微粒体酶降低药物代谢，而且具有高蛋白结合率的特点，易从蛋白结合部位上置换其它AEDs VPA对PHT的影响VPA可置换高蛋白结合率的PHT，使PHT游离浓度增高，增加清除率而使PHT总浓度下降 VPA对PB的影响对原先应用PB者，加用VPA后：PB半衰期延长96h142hPB的血浆清除率4.2ml/kg.h3.0ml/kg.hPB血浓度平均升高81％ VPA对CBZ的影响VPA对CBZ的抑制效应不是通过改变CBZ血浓度，而是提高CBZ-E比值作用，使CBZ-E/CBZ升高 其它AEDs对VPA的影响当VPA与PB、PHT、CBZ合用时，VPA的剂量需要增加1.5～2.0倍当停用PB、PHT、CBZ后，VPA半衰期延长67％，清除率下降48％，VPA剂量可减少50～60％ PB对PHT的影响PHT加用PB时：低浓度PB时高浓度PB时刺激肝酶代谢与酶竞争，抑制代谢PHT浓度降低PHT浓度上升 PHT对其它AEDs的影响PHT是一种肝微粒体药物代谢酶强有力的诱导剂，可降低其它AEDs的浓度 CBZ对其它AEDs的影响CBZ与VPA合用，VPA浓度降低清除率增加分布容积增加CBZ可使氯硝安定半衰期缩短，降低血浓度与PHT作用复杂，CBZ也是PHT的代谢抑制剂，如PHT已接近酶饱和浓度，加用CBZ可发生PHT中毒 TPM与其它AEDs的相互作用TPM和其它ADEs少有相互作用与PHT、CBZ、VPA同用时，对这些药物浓度无明显影响，有些患者TPM可引起PTH浓度升高PHT、CBZ、PB可明显降低TPM的血浓度，使清除率增加2～3倍 LTG与其它AEDs的相互作用LTG抑制CBZ-E的代谢，使CBZ-E的浓度增加10～45％，CBZ浓度无变化CBZ、PHT可使LTG的半衰期缩短约50％；VPA明显抑制LTG的代谢，使其半衰期成倍增加，与VPA合用剂量需减半 九、坚持长期给药，缓慢停药有效的药物治疗方案一旦确定，应长期坚持给药公认的原则：若发作没有完全控制则应坚持治疗；若发作已被完全控制，则从最末一次发作2～4年从未有一次发作者方可考虑停药发作虽已被控制，EEG始终不正常者停药应慎重停药一定要采用逐渐减量，缓慢进行，其逐渐停药过程应为1～2年，大剂量的停药应延长到3～4年在停药期间或以后出现癫痫复发，应立即恢复此前有效控制发作的用药剂量，并应考虑终生足量服药 十、仔细观察药物毒性反应正确使用，副反应和毒性反应一般不大，但在服药初1～2月时最好检查一次血尿常规，2～3月检查一次肝功VPA多在用药半年内发生肝脏中毒性损害，故服用VPA服药半年检查肝功CBZ服药1～3月时检查肝功，1周后查血细胞PHT服药1～2月时查血细胞药物的毒性反应分为急性和慢性：急性毒性反应可表现为皮肤骚痒、斑疹、发热等过敏现象；也可以有嗜睡、厌食、恶心等毒性反应。如某一药物为唯一有效控制发作的抗痫药时，可减少用药剂量，有条件时可定期做药物浓度测定 十一、消除发作诱因消除癫痫发作诱因，是治疗癫痫的重要环节之一有些因素如饮酒发热等对每个癫痫来说都可能为其诱发因素有些因素则对个别人发生作用，有时一个简单的日常生活事件，也许就是癫痫的诱发因素应嘱患者和亲属仔细观察和留意癫痫发作是否有诱因，如有则应采取措施予以消除 十二、癫痫患者妊娠期的用药妊娠过程中服用抗癫痫药，大部分能通过胎盘传给胎儿，涉及的后果较多，较重要的为：凝血机制障碍：系因维生素K缺乏所致，为防止胎儿和新生儿出血死亡，妊娠晚期须口服维生素K，在阵痛开始的同时，静脉滴注维生素K效果较好畸形问题：母亲服用PHT和鲁米那造成产儿唇裂、腭裂的报告日渐增多，动物试验已确认上述畸形的增加有统计学意义，故在人类也不能否定此可能性。对临床频繁发作的孕妇，虽不能停服抗癫痫药，但应尽量减少给药量。通常认为母乳中的药量不足以危害乳儿 理想抗痫药的性质选择标准理想性质疗效新的作用机理，抗发作谱广可与其他抗痫药合用，可长期应用不良反应治疗指数增加无严重或慢性不良反应无致畸性药物学多种剂型多种给药途径药代动力学线性药代动力学不与血浆蛋白结合不被代谢不诱导肝代谢酶不抑制其他药物代谢与其他抗痫药或其他药物无相互间作用 传统的抗癫痫药物及其发展史苯巴比妥：最古老的现代抗惊厥药物苯妥英：50多年前作为第一个抗癫痫药物面世卡马西平：20世纪60年代初问世，主要用于部分性发作丙戊酸：20世纪60年代末问世，主要用于全身性发作 新型抗癫痫药物及其发展史氨己烯酸：20世纪80年代后问世，国内无拉莫三嗪：1991年问世，因皮疹等严重副作用，仅在北京、上海等少数大城市严格按医生处方使用加巴喷丁：1993年问世，由于疗效、价格、副作用，国内未引进非氨酯：1993年问世，由于再生障碍性贫血，国内未引进妥泰：1995年上市，目前全世界应用60万人次，1999年5月在中国上市 氨己烯酸（VGB）作用机制GABA转氨酶特异且不可逆转的抑制剂适应症用于部分性发作，婴儿痉挛症推荐用量50～100mg/kg.d分1～2次给药副作用倦怠、共济失调、头晕、头痛、精神症状等 拉莫三嗪（LTG）作用机制阻滞电压敏感性钠通道，抑制兴奋性递质的释放适应症主要用于Lennox综合征推荐用量以2mg/kg.d开始，至5～15mg/kg.d副作用头痛、头晕、共济失调、嗜睡、复视、恶心、呕吐、皮疹等 加巴喷丁（Gabapentin）作用机制GABA的结构类似物，但作用方式与GABA不同，也不与GABA受体结合，作用机制不明适应症部分性发作和继发全身性发作添加治疗推荐用量0.6～1.8g/d，三次给药副作用头痛、头晕、共济失调、嗜睡、复视、恶心、呕吐、体重增加等 非氨酯（Felbamate）作用机制机制不明，与拮抗兴奋性甘氨酸有关适应症Lennox-Gastaut综合征推荐用量1.2～2.4g/d，一或二次给药副作用中枢神经和胃肠道系统反应，再生障碍性贫血 托吡酯（妥泰）O 托吡酯（TPM）多重作用机制：选择性阻断电压依赖性钠离子通道，限制持续重复放电增加GABA介导的神经抑制作用阻断谷氨酸介导的神经兴奋作用碳酸酐酶抑制作用 独特的三重作用机制示意图 妥泰的特点广谱的抗癫痫药物：除失神外的多种类型癫痫有线性的药代动力学，并且与其它抗癫痫药物作用少，便于单药或合并用药抗癫痫作用强，即使其它抗癫痫药物无法控制的难治性癫痫，也有完全控制的可能副反应多为一过性，安全性好 妥泰治疗给药方案*2-16岁成人儿童*开始剂量（每晚）25-50mg/d0.5-1mg/kg.d剂量以1-2周为间隔逐渐增加至达到控制发作的最佳剂量25-50mg/d0.5-1mg/kg.d目标剂量（分两次）200-400mg/d1-3mg/kg.d 妥泰的用药方法原始剂量为25mg/d每周加量25mg/d稳定剂量200mg/d200mg/d175mg/d第8周150mg/d第7周125mg/d第6周100mg/d第5周75mg/d第4周50mg/d第3周25mg/d第2周第1周 谢谢！