临床医学概论疼痛

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疼痛疼痛 知识目标了解疼痛的概念、疼痛的发病机制熟悉疼痛的病因掌握头痛、胸痛、腹痛的临床表现 机制231分类3334主要内容概述几种临床常见疼痛 概述疼痛通常是由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应。是临床上最常见的症状之一、是借以判断自身疾病存在的最突出感受，许多疾病以疼痛为特征。其慢性破坏作用是损耗精力伴不愉快的情绪活动和反应；急性可引起严重的生理紊乱如休克。 发生机制各种刺激（物理、化学、炎症介质、代谢产物、生物因素）致痛物兴奋痛觉神经末梢感受器大脑皮质第一感觉区疼痛传导途径致痛物：引起疼痛的刺激物。包括：Ach、5-TH、组织胺缓激肽及其同类的多肽类钾离子、氢离子、酸性产物等 ：(头面)三叉神经三叉神经丘脑束(躯干)外周感觉神经(内脏)交感神经脊髓后根(气管、食管)迷走神经大脑皮质第一感觉区脊髓丘脑束 不同组织对刺激的敏感度皮肤、黏膜：对戳刺、切割、烧灼刺激敏感。对挤压不敏感。胃肠道平滑肌：对牵拉、缺血、炎症、痉挛刺激敏感。对切割不敏感。骨胳肌：对缺血、撕裂、坏死刺激敏感。心肌：对缺血、缺氧敏感。动脉：对针刺、搏动敏感。皮肤痛定位明确；内脏痛定位模糊。牵涉痛：内脏疾病引起的疼痛，除表现在内脏部位外，还可在体表某一部位出现疼痛。产生的机制是内脏传入神经与被牵涉的体表部位传入神经汇于同一脊髓节段的后根神经元，并经同一上传神经纤维传入大脑皮质，这样来自内脏的痛觉冲动直接刺激脊髓体表感觉神经元，牵涉相应体表区域的痛觉。有助于判断内脏病变部位，如：胆襄疾病：右肩痛；心绞痛:左上肢内侧痛；消化性溃疡穿孔、胰腺炎向腰背部发射；输尿管绞痛向下腹、大腿内侧发射。 疼痛分类疼痛程度分类微痛轻痛甚痛剧痛疼痛性质分类钝痛酸痛、胀痛、闷痛锐痛刺痛、切割痛、烧灼痛、绞痛疼痛形式分类钻顶样痛爆裂样痛搏动样痛撕裂样痛牵拉痛压榨样痛 头痛 概念额、顶、颞、枕部的疼痛。 头痛病因颅内病变感染：如脑膜炎，脑炎，脑脓肿等血管病变：SAH，脑出血占位性病变：肿瘤,寄生虫(颅内囊虫病、包虫病)颅脑外伤（脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿）其他：如偏头痛，丛集性头痛，头痛型癫痫、腰椎穿刺后头痛颅外病变：眼，鼻，牙全身性疾病：急性感染、心血管疾病、中毒神经衰弱及癔症性头痛 头痛临床表现急性起病有发热常为感染性疾病所致；无发热，急剧的头痛，持续不减，有不同程度的意识障碍，提示颅内血管性疾病（如蛛网膜下腔出血）长期反复发作头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛（如偏头痛）或神经症；慢性进行性头痛并有颅内压增高，应注意颅内占位性病变；青壮年慢性头痛，无颅内压增高，因焦急、情绪紧张而发生，多为肌紧张性头痛。偏头痛及丛集性头痛多在一侧；颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，疼痛多向病灶同侧放射；高血压引起的头痛多在额部或整个头部；全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛；蛛网膜下腔出血除有全头痛，还有颈痛眼源性头痛为浅在性，局限于眼眶、前额或颞部（一）发病情况（二）头痛部位 三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激征的疼痛最为剧烈；高血压性、血管性、发热性疾病的头痛，带有搏动性；肌紧张性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛；脑肿瘤的头痛多为中度或轻度颅内占位性病变往往清晨加剧鼻窦炎的头痛发生于清晨或上午丛集性头痛常在晚间发生；女性偏头痛常与月经期有关；脑肿瘤的头痛多为持续性，可有长短不等的缓解期（三）头痛的程度与性质（四）头痛出现的时间与持续时间 咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧丛集性头痛在直立位缓解慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因活动按摩颈肌逐渐缓解。（五）加重、减轻或激发头痛的因素 伴随症状1.头痛伴剧烈呕吐为颅内压增高，头痛在呕吐后减轻见于偏头痛。2.头痛伴眩晕：小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足。3.头痛伴发热：感染性疾病。4.慢性进行性头痛，伴出现精神症状者应注意颅内肿瘤。5.慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝。6.头痛伴视力障碍：青光眼或脑肿瘤。7.头痛伴脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。8.头痛伴癫痫发作：脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤。9.头痛伴神经功能紊乱症状者可能是神经功能性头痛。 问诊要点1.起病时间、病程急缓、部位与范围性质、程度、频度（间歇性、持续性）、激发或缓解因素。2.有无失眠、焦虑、剧烈呕吐（是否喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、意识障碍等相关症状。3.有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史。4.职业特点、毒物接触史。5.治疗经过及效果等。 胸痛 概述胸痛是胸部疾病的常见症状之一，主要由胸壁、胸膜、肺、心血管和纵隔等病变引起。胸痛的剧烈程度与病情轻重不一定完全一致。 胸痛的病因(1)胸壁疾病，如胸壁挫伤、肋骨骨折、带状疱疹等。(2)肺及胸膜病变，如肺炎、胸膜炎、自发性气胸、支气管炎、支气管肺癌等。(3)心血管病变，如心绞痛、心肌梗死、心肌病、急性心包炎、胸主动脉瘤、肺梗死。(4)纵隔及食管病变，如食管炎，纵膈肿瘤等。(5)其他：膈下脓肿、肝脓肿等。 胸痛临床表现（一）发病年龄青壮年胸痛考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎；40岁以上须注意心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌（二）疼痛的部位胸壁疾病的胸痛常固定于病变部位，且局部有明显压痛。带状疱疹所致胸痛，可见成簇水泡沿一侧肋间神经分布且有剧痛，疱疹不超过体表中线。胸膜炎疼痛多在胸侧部；肺尖部肺癌疼痛以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。食管病变：疼痛位于胸骨后，可有吞咽困难或在吞咽时加重。心绞痛、心肌梗死疼痛多在胸骨后方和心前区，向左肩和左臂内侧放射，可达无名指、小指。夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放射至下腹、腰部、腹股沟、下肢。肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛在右下胸，可放射至右肩部； 胸痛临床表现（三）胸痛性质带状疱疹：刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛；心绞痛：压榨样痛并有重压窒息感；心肌梗死疼痛更剧烈，恐惧濒死感气胸发病初期有撕裂样痛；胸膜炎呈隐痛、钝痛、刺痛（四）时间和影响因素心绞痛呈阵发性，一般数分钟内消失，或休息后缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛；纤维素性胸膜炎的胸痛常于深呼吸或咳嗽时加重，停止胸廓运动可缓解；食管疾病在进食时发作或加剧，服用抗酸剂可缓解。 伴随症状胸痛伴发热肺炎、胸膜炎、脓胸等。胸痛伴吞咽困难食道疾病胸痛伴有咳嗽或咯血肺炎、肺结核或肺癌胸痛伴呼吸困难肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞胸痛在心前区伴重压窒息感，并放射到左肩、左臂及手指时，应疑为心绞痛或心肌梗死；主动脉夹层动脉瘤突发性胸背部撕裂样剧痛或锥痛，常伴呼吸困难和发绀。 胸痛问诊要点一般资料：发病年龄、发病急缓、诱因胸痛表现：部位、性质、持续时间、有无放射痛伴随症状既往有无心、肺、胸、腹部疾病史 腹痛 急性腹痛的原因(1)胃肠道穿孔。(2)腹腔脏器的急性炎症，如急性胃肠炎等。(3)腹内空腔脏器梗阻或扩张，如肠梗阻、肠套叠等。(4)腹内脏器扭转或破裂，如肠扭转等。(5)腹内血管阻塞，如肠系膜动脉血栓形成。(6)腹壁疾病，如腹壁挫伤等。(7)胸部疾病引起的牵涉痛，心肌梗死等。(8)全身性疾病，如过敏性紫癜等。 肠套叠 慢性腹痛的原因(1)腹腔脏器的慢性炎症，如慢性胃炎，胆囊炎等。(2)消化性溃疡。(3)腹内脏器包膜张力增加，如肝炎、肝淤血等。(4)腹内肿瘤压迫或浸润。(5)胃肠神经功能紊乱，如胃神经官能症等。(6)肠寄生虫病　钩虫病、蛔虫病等。 钩虫病 腹痛临床表现1、腹痛部位胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿疼痛多在右上腹部急性阑尾炎疼痛在右下腹McBurney点小肠疾病疼痛多在脐部或脐周结肠疾病疼痛多在下腹部或左下腹部，直肠病变常伴有里急后重感。膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂疼痛在下腹部弥散性或部位不定的疼痛见于急性弥散性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎 急性出血性坏死性小肠炎 腹痛临床表现2、腹痛性质和程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔；中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎；胆石症或泌尿系统结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现；持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，为急性弥散性腹膜炎；胃、十二指肠溃疡多表现为慢性、周期性、节律性上腹隐痛。胀痛为实质脏器的包膜牵张所致。 腹痛临床表现3、诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝脾破裂 腹痛临床表现4、发作时间餐后痛可能由于胆胰疾病、胃溃疡、胃部肿瘤、消化不良饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于十二指肠溃疡子宫内膜异位症患者与月经来潮相关卵泡破裂者发作在月经间期 腹痛临床表现5、与体位的关系胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻；反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈位时明显，而直立位时减轻 急性腹痛的伴随症状急性腹痛伴发热：急性胆道感染等。腹痛伴黄疸：胆道疾病等。腹痛伴休克：腹腔脏器破裂、急性出血坏死型胰腺炎等。腹痛伴呕吐：如急性胃炎、急性胰腺炎。腹痛伴腹泻：肠道疾病等。腹痛伴呕血或柏油样便：消化道溃疡等。腹痛伴便血：溃疡性结肠炎等。腹痛伴里急后重：直肠疾病等。腹痛伴血尿：泌尿系结石等。 慢性腹痛的伴随症状伴发热伴呕吐伴腹泻伴消化道出血伴反酸、嗳气 腹痛问诊要点腹痛与年龄、性别、职业的关系起病的情况部位性质和严重程度时间特点伴随症状既往史