爱婴医院复核工作流程、细则及释义(产、儿科组)

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1、附件1、爱婴医院复核流程会议室（听取汇报15分钟）临床组（产、儿科各1人）护理组（2人）管理组（带队+1人）产科病房护理规范或制度病房设置：婴儿床巡视：奶瓶、奶嘴母婴同室产妇5名（2剖）：¨推荐代用品¨宣教及知识点¨早接触、留观期间¨体位及姿势¨吃过其他食物¨一天中分离时间¨按需哺乳¨用过奶瓶奶嘴2名剖宫产：¨自然分娩宣教，喂奶时间、间隔、夜奶、饥饿2名母婴分离：¨保持泌乳和挤奶2名混合喂养：¨如何加奶¨乳头条件不好：鼓励、帮助医护人员¨产科医、护、助产士各1人：操作；医、护如何宣教；责护、助产士床旁宣教¨新生儿病房医、护各1名（母婴同室的儿科医生）：操作产

2、科病房产科组¨医、护各1人：剖宫产制度落实、按需母乳¨10份病例：质量管理和岗位责任指标落实、早接触和早吸吮（含母婴分离、非医学指征加奶、糖尿病合并症、母婴同室高危儿）、3份剖宫产病例查非医学指征剖宫产¨分娩/剖宫产登记本：剖宫产率新生儿科组¨母婴分离医疗文书2份¨新生儿疾病早期症状培训：培训记录，询问医、护各1名。会议室¨5名出院产妇：电话随访¨10名医护人员：问卷考核¨查阅资料院内巡视小卖部、门诊大厅、儿科门诊（含儿保科）产科门诊¨巡视¨5名孕妇（>32周）：代用品、知识要点¨医、护各1人：宣教孕妇学校¨现场、课件、负责人新生儿病房病程或护理记录（5份）

3、：¨质量管理和岗位责任指标落实¨3份（2份早产、1份足月）：加奶指征¨2份：母婴分离指征医、护各1人：按需哺乳巡视病房：奶瓶奶嘴、配奶间母乳喂养咨询门诊（室）¨接诊人员¨工作情况母乳喂养咨询热线室¨接线员¨工作情况产科病房¨巡视、配奶区、奶粉购买、信息传递、剖宫产制度儿科病房：巡视附件2：爱婴医院复核标准评分细则标准具体指标内容分组检查方法评分标准标准释义一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。（20分）有本院制订的母乳喂养、新生儿安全的具体规定。（10分）将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，纳入

4、产科、儿科医护人员岗位责任目标体系。（4分）产儿科科组组查阅产科、儿科医疗质量管理指标；查阅产科、儿科医护人员岗位责任指标；查阅产科、儿科病程和护理记录。纳入医疗质量管理体系：2分，剖宫产率纳入产科1分，纯母乳喂养率纳入产科和儿科，各0.5分。纳入岗位责任目标体系：2分，产科医、护各0.5，儿科医、护各0.5。特殊需求婴儿的母乳代用品（如：早产儿/PKU儿奶粉、唇裂儿奶嘴等）不在禁用范围内。对于质量管理指标和岗位责任制度：完成管理和目标体系的给分，不完成的按比例扣分。二、对全体医护人员进行必要的管理和技术培训。（10分）80%以上的产科、儿科医护人员能够正确

5、回答80%以上的有关母乳喂养问题。（4分）1、产科、儿科医护人员能够正确掌握母乳喂养的知识和技能。（2分）2、母乳代用品销售管理办法。（1分）3、促进母乳喂养成功的十项措施。（1分）儿科组抽取部分医护人员对母乳喂养规定、知识、技能进行考核。问卷和技能考核：从产儿科全体医护人员名单中随机抽10人（产科医生2人、儿科医生2人、儿科护士2人、助产士1人、母婴同室护士3人，共10人。每人完成1份医生（护士）问卷和1项技能考核。超过2人成绩不足8分，-4分。医护人员考核方法：由医院提供产、儿科全体医护人员名单，随机抽取产科医生2名、儿科医生2名、儿科护士2名、助产士1

6、名、母婴同室护士3名，共10人。分别采用医生、护士问卷进行笔试考核。10人中超过2人成绩不足8分，扣4分。三、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养。（10分）促进自然分娩，近3年非医学需要剖宫产率逐年降低。（8分）1、做好宣教，促进自然分娩，降低非医学需要剖宫产。（6分）产科组*（反向诱导询问高危孕产妇，判断是否宣教）查阅剖宫产登记记录或分娩登记本，近3年非医学需要剖宫产率是否实现逐年降低。（1）宣教：2分，询问2名剖宫产妇是否有医护人员进行自然分娩宣教。1人未接受，-2分。（2）非医学指征剖宫产：2分。从剖宫产登记记录或分娩登记本中抽取3份病历，任1份非必须

7、剖宫产，不得分。（3）剖宫产率趋势：2分，查阅剖宫产登记记录或分娩登记本，近3年内不呈上升趋势，可得分。自然分娩宣教：询问2名剖宫产产妇是否有医护人员进行过自然分娩宣教，每1人未接受-1分。非医学指征剖宫产：要求提供剖宫产登记记录或分娩登记本，从中抽取近一年的3份病历，核查剖宫产指征，任1份不合格-2分。剖宫产率趋势：2分。查阅剖宫产登记记录或分娩登记本，参考院长汇报和医院年报，3年内总剖宫产率趋势不呈上升趋势，即得分。10标准具体指标内容分组检查方法评分标准标准释义四、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养。（10分）促进自然分娩，近3年非医学需要剖宫产率逐年

8、降低。（8分）2、制订降低剖宫产制度和措施。（2分）