从事高致病性病原微生物实验室资格申请表（示范文本）

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1、从事高致病性病原微生物实验室资格申请表(示范文本)实验室名称XXXXXXXXXXXXXXXX实验室生物安全认可证书编号XXXXXXXXXXXX有效期限XXXXXXXXX实验室类型及级别□BSL-3□ABSL-3□BSL-4□ABSL-4实验室总面积（m2）XXXm2核心区数量及其面积（m2）XXm2实验室地址XX市XX区XXX路XX号邮编43000000实验室所属法人单位名称单位法定代表人李某实验室负责人王某电话XXXXXXXX139XXXXXXXX实验室联系人孙某电话XXXXXXXX138XXXXXXXX传真87888

2、888电子信箱123@163.COM总人数20实验技术人员15设施维护人员5实验室主要工作人员简况姓名学历技术职称实验内容工作职责培训情况刘xx本科主任医师Xxxxxxxxxxxxxxx申请从事的病原微生物实验活动病原微生物名称实验活动简要描述xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx随本申请表提交的资料清单□实验室所属法人机构的法人资格证书（复印件）；□实验室生物安全认可证书（复印件）；□工程质量依法验收合格的相关证明材料（复印件）；□实验室人员名单，实验室人员取得的生物安全岗位培训证书

3、及所在单位颁发的上岗证书（复印件）；□实验室职能报告（包括工作范围、工作内容等）；□拟从事实验活动的高致病性病原微生物名单及危害性评估报告；□实验内容及相应标准操作程序（SOP）、生物安全防护方案、意外事故应急预案、暴露及暴露后监测和处理方案等；□实验室的生物安全管理文件、实验室安全手册和其他相关文件；□实验设施、设备清单；□个体防护设备、用品清单；□卫生部规定的其他相关资料。申请单位意见同意法定代表人：（签字）张XXxx年xx月xx日（单位盖章）省级卫生行政部门审查意见单位负责人：（签字）年月日（单位盖章）