中山市工伤保险待遇申请表

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1、中山市工伤保险待遇申请表用人单位（名称）工伤职工姓名性别身份证号码个人编号工伤时间年月日时分医疗终结时间（死亡时间）年月日工伤认定编号中人社工认[20]号劳动能力鉴定编号中劳鉴[20]号伤残等级级护理等级级联系电话（移动电话）待遇类型（请在□打“√”）□1、1-4级伤残待遇；　　　　　□2、工伤死亡待遇；□3、一次性伤残补助金（5-10级伤残）；□4、等级变更待遇(复查或重新鉴定)；□5、一次性工伤医疗补助金（5-10级伤残），解除或终止劳动关系时间年月日。1-4级伤残工伤职工填写（请在□打“√”）本人与用人单位□1、保留劳动关系；□2

2、、终止劳动关系。（注：1、与用人单位保留劳动关系的一至四伤残工伤职工，随用人单位参加社会医疗保险；2、与用人单位终止劳动关系，并与我市社会保险经办机构保留工伤保险关系的一至四级伤残工伤职工，由工伤保险基金逐月全额缴纳社会医疗保险费）待遇享受人银行户名待遇享受人身份证号码银行账号银行名称工伤职工或近亲属意见本人确认按本单位申报的工伤前或解除（终止）劳动关系前十二个月平均月缴费工资核发相关的工伤保险待遇，并保证以上填写及所提供的资料真实，若填写内容及所提供的资料与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。申请人签名：申请日期：年　　月　　日用

3、人单位信息及意见单位联系地址单位联系电话受托人姓名身份证号码本单位现委托上述受托人提交资料及签收相关的法律文书（限于本宗案件），并保证以上填写及所提供的资料真实，若填写内容及所提供的资料与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任用人单位（签章）：　年　　月　　日社保经办机构意见栏业务经办人签章：备注：请使用正楷字体填写以上表格。工伤保险待遇核发一、1-4级伤残待遇、一次性伤残补助金（5-10级伤残）、等级变更待遇（复查或重新鉴定）㈠享受待遇条件1、已参加工伤保险；2、经市人力资源和社会保障局认定为工伤，并经省（市）劳动能力鉴定委员会评定为

4、1-10级伤残。㈡所需资料1、《中山市工伤保险待遇申请表》；2、《劳动能力鉴定书》、《劳动能力复查鉴定书》或《广东省劳动能力鉴定书》；3、《本人工资（工伤前）确认表》；4、工伤职工身份证正本及复印件一份（需要复印正反面）；5、工伤职工本市银行账户正本及复印件一份；6、1-4级伤残工伤职工按月领取伤残津贴及护理费的，需填写《1-4级伤残工伤职工资料登记表》，并提供领取按月待遇（本市或异地）的银行账户（工商、农业、交通、建设、中国、广发银行）正本及复印件一份；二、一次性工伤医疗补助金（5-10级伤残）㈠享受待遇条件1、已参加工伤保险；2、经

5、市人力资源和社会保障局认定为工伤，并经省（市）劳动能力鉴定委员会评定为5-10级伤残；3、工伤职工与用人单位解除或者终止劳动、聘用合同（劳动关系）。㈡所需资料1、《中山市工伤保险待遇申请表》；2、《劳动能力鉴定书》、《劳动能力复查鉴定书》或《广东省劳动能力鉴定书》正本及复印件一份；3、《本人工资（工伤前）确认表》及《本人工资（解除或终止劳动关系前）确认表》；4、工伤职工身份证正本及复印件一份（需要复印正反面）；5、工伤职工本市银行账户正本及复印件一份；6、解除或者终止劳动、聘用合同（劳动关系）证明。三、工伤死亡㈠享受待遇条件1、已参加工

6、伤保险；2、经市人力资源和社会保障局认定为工伤。㈡所需资料1、《中山市工伤保险待遇申请表》；2、《工伤认定决定书》；3、《本人工资（工伤前）确认表》；4、工亡职工近亲属本市银行账户正本及复印件一份；5、符合供养规定的亲属，需另提供本人的银行账户（工商、农业、交通、建设、中国、广发银行）正本及复印件一份（需填写《供养亲属资料登记表》）；6、死亡证明正本及复印件一份；7、户口簿（常住人口登记表）正本及复印件一份；8、近亲属（父母、配偶、子女或兄弟姐妹）身份证正本及复印件各一份（需要复印正反面）；9、结婚证正本及复印件一份（死者已婚）或未婚证

7、明；10、子女（未满十八周岁）出生证明正本及复印件一份；11、供养亲属详细情况证明及亲属关系证明或公证书（包括父母、配偶、子女、兄弟姐妹等详细情况）；12、城镇户口的供养亲属，提供的街道办事处以上政府部门的无生活来源证明；13、农村户口的供养亲属，提供的乡、镇以上政府的无生活来源证明；14、孤寡老人、孤儿、提供的县级以上民政部门证明；15、养子女（父母）公证书或民政部门的证明；16、因工死亡职工供养亲属完全丧失劳动能力的相关证明；17、授权委托书或授权委托公证书。四、办理流程㈠经评定为5-10级伤残工伤职工，用人单位或工伤职工持相关所需

8、资料到所在地的人力资源和社会保障分局办理（地址及电话可咨询12333）；经评定为1-4级伤残工伤职工及工伤死亡的，用人单位、工伤职工或工亡职工近亲属持相关所需资料到市社会保险基金管理局工伤保险科办理（地址：