双向转诊协议书　

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1、酒泉市中医院与基层医疗机构双向转诊合作协议　　　甲方：酒泉市中医院（盖章）　　　乙方：　　　为加强与基层卫生服务机构及上级医院的医疗技术协作与业务交流，合理利用卫生资源，实现大病在医院、小病在基层的工作目标，为患者提供安全、有效、便捷、经济的医疗服务，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊及技术指导合作关系，就开展以上工作，达成如下协议：　　　一、甲方责任：　1、医生要熟悉转诊单位的基本情况。　　　2、协助病人选择合适的治疗方案。　3、遇有符合下转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至协议单位，不得索取任何费用；　　4、下转病人要填写《酒泉市中医院

2、双向转诊单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况及下一步的治疗康复计划，由经治医师签字并加盖公章；　5、定期派出专家到协议单位进行巡诊。免费接受乙方派出的医护人员进修培训；免费到乙方开展健康教育、保健咨询。　　6、要将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策辑印成材料，发至协议单位，方便乙方转诊。　　二、乙方责任：　　　1、建立双向转诊绿色通道，指定专人具体负责双向转诊工作。　　2、上转病人时要填写本单位双向转诊单，注明患者的治疗情况，加盖公章（或诊断专用章）。　　3、对甲方下转来的病人要认真进行登记。　4、对甲方下转来的患者实行“绿色通道，优先服务”；　　

3、5、实行资源共享，对甲方下转来的患者不作不必要的重复检查。　　　   本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。　　   附件：1、酒泉市中医院双向转诊指征         2、酒泉市中医院双向转诊流程         3、双向转诊(上转)、(下转)单         4、双方单位主要负责人联系表　　        甲方:  (公章）                 乙方:  (公章）　        甲方负责人签名：                乙方负责人签名：　　　           年  月  日   年  月  日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4、附件1：　　　酒泉市中医院双向转诊指征　①本院临床各科难以实施有效救治的急危重症。　　　②本院不能确诊的疑难复杂病例。　③重大伤亡事件中，本院处置能力受限的病例。　　　④疾病诊治超出本院诊疗登记科目的病例。　　　⑤需要到上一级医院做进一步检查，明确诊断的病例。　　⑥其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。　　　(2)下转标准。　①急性期在我院治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例。　　　②诊断明确，不需特殊治疗的病例。　　　③各种恶性肿瘤患者的晚期非手术治疗和临终关怀。　④需要长期治疗的慢性病病例。　⑤老年护理病例。　　　⑥自愿要求转回基层医疗机构者。　　⑦一般常见病、多发病病

5、例。　　　　　　　　　　　　附件2：　酒泉市中医院双向转诊流程图　　接诊符合双向转诊指征的患者　　　　　　征求患方意见　　　　　　　基层医疗单位首诊医生　报告业务负责人　　　　　　填写双向转诊上转单　　　　　　　　　向患者交待转诊注意事项　　　患者持双向转诊单到上转医院就诊　　　　协作医院　　患者需住院　　患者需门诊诊治　　　　　　安排医生接诊　　　　　　　　　　安排患者住院治疗　　　　患者进行门诊诊治　　　可以转回社区　　　　　　　患者病情稳定符合下转指征　　　明确诊断，确定治疗方案，完成门诊转诊　　　　可以转回社区　　　　　　　住院医生填写出院小结，提出治疗意见及建议上交　

6、　　　　　　门诊医生填写双向转诊下转单，提出治疗意见及建议上交　　　　　　　　实线表示上转过程；虚线表示下转过程　附件3：　酒泉市中医院双向转诊单　双向转诊单（存根）编号　　　姓名________性别___年龄___电话______________住址（病历号）__________________　　　转至医疗机构__________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)　　　转诊原因:_________________________________________________　　转诊医生签名________________年月日　　　－―――――

7、―――――――――――――――――――――――――――――――　双向转诊单（上转单）编号　　姓名_______性别___年龄__电话___________住址____________________________　　　转往医疗机构___________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)　转诊目的:　　病情摘要：　　　　　　　　　转诊注意事项：　　　　　酒泉市中医院：（盖章）转诊医生签名_________________　　联系电话：18909379803　患者（