静脉曲张认知度的调查问卷

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1、普通居民下肢静脉曲张编号：□□□□□您好！为了进一步了解大家对下肢静脉曲张的认知度，我们设计本调查问卷。本问卷主要针对普通居民对下肢静脉曲张的认知度、发生率及其危险因素的调查，问卷时采用不记名形式的，不会泄露个人信息，希望大家放心填写。您们的回答的真实性对本次的研究准确性十分重要，非常感谢大家的支持与配合。一般资料1、您的居住地是？（）A、城市B、农村2、您的职业是__________3、您的性别是_________4、年龄（）A、12~18B、19~25C、26~30D、30~50E、50岁以上5、文化程度（

2、）A、小学及以下B、初中C、高中及中专D、大学本科及大专E、研究生及以上对下肢静脉曲张认知度的调查1、你知道什么是静脉曲张吗？（）（单选题）A、知道B、不知道2、你是否了解下肢静脉曲张的表现？（即腿部浅表的血管呈扩张延长、迂曲成团的状态）A、很了解B、比较了解C、基本了解D、完全不了解3、您是否得过静脉曲张？（）A、得过B、没得过4、你是通过什么渠道了解下肢静脉曲张的？（）（多选题）A、自己得过B、周边的人（包括亲人、朋友或者不熟悉的人）C、医生、护士等医护人员或专家介绍D、报纸、杂志E、其他5、对于下肢静脉曲

3、张，你认为多发生于什么部位？（）（可多选）A、大腿B、小腿C、足部D、其他6、您认为以下哪些情况会造成下肢静脉曲张的发生？（）（可多选）A、长期站立B、体重过重C、下肢负荷过重D、经常运动E、个体遗传因素7、你认为下肢静脉曲张的表现有哪些？（）（可多选）A、久站下肢酸痛、乏力B、下肢踝部肿胀，发痒C、局部皮肤出现硬结D、局部血管隆起、弯曲呈蚯蚓状隆起成团E、其他8、你知道下肢静脉曲张的危害吗？（）（可多选）A、单纯外观改变B、溃疡C、水肿D、出血E、血栓形成9、你认为下肢静脉曲张可以彻底治愈吗？（）（单选题）A

4、、可以B、不可以10、你觉得下肢静脉曲张会否危害到生命？（）（单选题）A、会B、不会11、你认为以下哪些措施能预防下肢静脉曲张？（）（可多选）A、腿部运动B、减少提重物C、避免长期站立D、保持腿部清洁E、睡时适当垫高腿部12、你认为哪种方法能减缓下肢静脉曲张？（）（可多选）A、冰敷B、包裹双脚C、热水洗脚D、冷水洗脚13、若发生了下肢静脉曲张，你会做什么处理？（）（可多选）A、看医生B、自行吃药C、穿弹力袜D、不做处理E、其他14、你听说过弹力袜这个产品吗？（）（可多选）A、自己用过B、别人介绍C、厂家宣传D、

5、媒体报道E、没听说过15、你认为女性塑形内衣与弹力袜的作用一样吗？（）（单选题）A、一样B、差不多C、很大差别D、完全不同对下肢静脉曲张危险因素的调查1、您是否患过静脉曲张？（）A、是B、否C、不确定2、您是否经常从事和站立有关的工作（例如在农田里干农活、在商场里导购等等）（）A、是B、否3、您平均每天站立的时间是____________（填空题）4、您的家庭中是否有人患有静脉曲张？（）A、有B、无C、不知道5、您对家庭中患下肢静脉曲张的人的称呼是___________________（填空，且上面第4题答案为

6、B者不用作答）6、您在站立工作时有无以下症状或体征？（）（可多选）A、腿部肿胀，酸痛，疲劳，抬高腿后感觉舒服B、双下肢沉重感C、大腿皮肤外侧细小血丝D、双下肢疼痛感E、下肢静脉变粗，扭曲，凸起，变得显而易见F、脚踝部皮肤色素沉着G、无7、您在怀孕期间是否从事过重体力劳动？（）（生产过的女性作答）A、是B、否C、记不得了8、您在长久站立后是否做过以下保护措施？（）（可多选）A、腿部按摩B、睡前泡脚C、睡前抬高下肢D、穿医用弹力袜E、参加体育锻炼以上是本问卷的全部内容，非常感谢您的耐心作答，感激不尽！调查员签名__

7、_______调查时间_________