专利质押融资贴息申请表

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1、专利质押融资贴息申请表单位名称地址邮编法定代表人职务/职称电话知识产权管理机构名称负责人电话E-mail手机开户银行帐号开户名银行信用等级企业基本情况介绍内容需包括：（1）是否为经认定的高新技术企业、技术先进型服务企业或民营科技型企业；（2）是否为中央“千人计划”、省创新团队、区科技领军人才创办的企业；（3）近3年承担过国家、省、市、区科技计划项目；（4）是否为从事我区重点发展的高新技术产业的研发与生产的其他企业；（5）上一年度营业收入。单位拥有知识产权状况：专利申请数专利授权数其中发明数其中实用新

2、型数其中软件版权数申请授权申请授权2014年2015年2016年是否为国家、省、市知识产权示范、优势企业（如“是”，请注明具体类型）已建立知识产权管理制度1.2.3.核心专利情况重点介绍拥有近3年自主研发、且与主要产品密切相关的专利融资银行名称专利质押情况质押时间专利号专利名称质押融资金额（元）专利获奖、产业化和质押情况说明申请贴息金额万仟佰拾元（￥_____________）申请单位意见：本单位承诺所提供的申报材料真实、合法，若申请材料中有虚假、伪造等违规情况，愿意退回已资助款项，并承担因虚报材料

3、可能引起的一切后果。单位：（盖章）年月日