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医疗费清单明细表

医疗费清单明细表

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时间：2018-01-13

医疗费清单明细表_第1页
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1、工伤保险医疗费清单明细表单位名称（章）：单位编码：编号：个人编码姓名性别事故发生时间身份证号伤残等级受伤部位工伤救治医院是否旧伤复发清单名称份数清单名称份数出院证病情证明书医院结算收据特殊检查申请表住院医疗费清单各类检查报告单门诊医疗费收据特殊药品（血费）申请表门诊医疗费复式处方合计单位经办人清单交付日期年月日联系电话医疗工伤生育业务处签字（章）业务处受理时间年月日医疗工伤生育审核处签字审核处收件时间年月日注：一式两份，医疗保经办机构一份、职工所在单位一份

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