护理问题 全国护理技能大赛模拟训练题.doc

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1、例1-溃疡病穿孔（外科急症，常见病）王××,男，17岁。学生。有十二指肠溃疡病史2年。昨夜无明显诱因情况下突感上腹部刀割样剧烈疼痛，并迅速波及全腹，但仍以上腹部为重，伴轻度恶心、呕吐。病人父母在外打工，3小时前由其70岁的外祖母打120将其送入医院。体格检查：T：37.4℃，P106次/分，R：25次/分，BP：100/60mmHg。病人表情痛苦，不断呻吟，不愿移动体位。唇舌干燥，全腹压痛、肌紧张、反跳痛，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。WBC：17.6×109/L,N:0.82。腹部X线检查：见膈下新月状游离气体。在给病人诊疗过程中，其外祖母感到力不从

2、心。一、针对上述病例列出主要护理问题1.疼痛与消化性溃疡穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。2.体液不足与溃疡急性穿孔后消化液大量丢失有关。3.照顾者角色障碍与年龄大、被照顾者病情重、急有关。二、提出本例的首优护理问题疼痛与消化性溃疡穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。三、针对首优护理问题，提出3条主要护理措施1.禁饮食、持续胃肠减压：以减少胃肠内容物继续流入腹腔。2.采取合适体位：本例无明显休克，应采取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。3.遵医嘱使用抗生素，有助于腹膜炎的控制，缓解腹痛。例2-烧伤（外科总论）刘女士，31岁。在一次事故中，头、面、胸部及双下肢广泛烧伤。8

3、小时后由社区转送入医院。查体：T：37.8℃，P110次/分，R：26次/分，BP:90/60mmHg。病人神志尚清，诉口渴，面色苍白，痛苦呻吟，头面部广泛红斑，部分区域伴水疱，前胸散在有多个大小不等水疱。双下肢较多小水疱。所有创面均见较多渗液。一、针对上述病例列出3个主要护理问题1.体液不足与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。2.皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关。3.潜在并发症：休克、感染、肢体畸形。二、提出本例的首优护理问题体液不足与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。三、针对首优护理问题，提出3条主要护理措施1.建立静脉输液通道，及时补液：

4、迅速建立2-3条输液静脉通道，保证各种液体及时熟入，尽早恢复有效循环血量。2.合理安排输液种类和速度：遵循“先晶后胶，先盐后糖、先快后慢”的输液原则，合理安排输液种类和速度。3.观察液体复苏效果:根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断复苏的效果。例3-肠造口（普外科）章某，男，45岁。文盲。直肠癌行Miles术后第5天。消瘦，体重较2月前下降10kg。病人经常向同病房病人叙述家中经济困难，自己住院花费太多，将影响子女上学，并为此长吁短叹，食欲减少。护理查房时，反复询问护士腹壁造口怎么解大便，以后能否正常走路及劳动，并对护士的解答将信将疑。对周围环境的

5、反应心不在焉。一、针对上述病例列出3个主要护理问题1.焦虑因经济困难及肠造口可能影响生活和劳动等担心有关。2.知识缺乏缺乏有关肠造口的生理、护理知识。3.营养失调：低于机体需要量与癌肿慢性消耗、手术创伤等有关。二、提出本例的首优护理问题焦虑因经济困难及肠造口可能影响生活和劳动等担心有关。三、针对首优护理问题，提出3条主要护理措施1.帮助病人认识肠造口：通过图片、模型或病人的现身说教使病人认识肠造口的目的、可能出现的情况及处理，消除其恐慌情绪及今后对生活、劳动等的担心。2.提供心理及社会支持：关心、体贴病人，争取社会、家庭的配合，从多方面缓解病人对经济的顾虑。3.减

6、少或消除不利的应对方式：指导放松技术并提供条件，让病人参与活动、娱乐，避免退缩行为。例4-肾损伤（泌尿外科）胡某，男，26岁。车祸致右侧腰腹部受伤局部疼痛伴血尿3小时入院。体检：T：36.5℃,P:110次/分，R:24次/分，BP:80/50mmHg。神萎，表情痛苦，面色苍白，四肢湿冷。右侧腰腹部疼痛拒按，有轻度肌紧张和反跳痛。B超示：右肾裂伤伴腹膜后巨大血肿。尿镜检：红细胞满视野。一、针对上述病例列出3个主要护理问题1.组织灌注量改变与创伤、肾裂伤引起的出血、尿外渗等有关。2.疼痛与软组织及肾实质损伤、尿外渗、腹膜后血肿形成有关。3.有感染的危险与血肿、尿外渗

7、、组织坏死有关。二、提出本例的首优护理问题组织灌注量改变与创伤、肾裂伤引起的出血、尿外渗等有关。三、针对首优护理问题，提出3条主要护理措施1.维持水电解质及血容量的平衡：迅速建立静脉通道，遵医嘱及时输液、输血。2.采取适当体位，并减少搬动：采取仰卧中凹位或平卧位，保证重要脏器供血，尽量减少搬动，以免加重出血。3.密切观察病情：监测血压、脉搏及尿量、尿色的变化，并准备记录；及时向医师反映情况。例5-骨折（骨科）汪某，男，72岁。上楼梯不慎滑倒，自觉右髋部疼痛、不能行走6小时入院。查体发现右髋部压痛，右下肢有短缩，呈外旋畸形，大转子后突。X线提示：右股骨颈骨折。一、针

8、对上述病例