国立台湾大学教职员工性骚扰（性别歧视）事件申诉书（纪录解析

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1、國立臺灣大學教職員工性騷擾(性别歧視)事件申訴書（紀錄）自105年1月1日起適用（有法定代理人、委任代理人者，請另填背面法定代理人、委任代理人資料表）被害人資料姓名性別□男　□女出生年月日　　年　　　月　　　日（　　歲）身分證統一編號（或護照號碼）聯絡電話服務或就學單位職稱住（居）所　　縣市　　鄉鎮市區村里　　路街　　　段巷　　　弄　　　號　　　樓公文送達(寄送)地址□同住居所地址□另列如下(請勿填寫郵政信箱)國籍別□本國籍非原住民□本國籍原住民□大陸籍(含港澳)□外國籍□其他(含無國籍)身心障礙別□領有身心障礙手冊或證明

2、□疑似身心障礙者□非身心障礙者□不詳教育程度□學齡前□國小□國中□高中（職）□專科□大學□研究所以上□不識字□自修□不詳職　　業□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他：□不詳申訴事實內容加害人姓名　　　□不詳服務或就學單位□　　　　　　　　職稱：　　　　聯絡電話：□無□不詳與被申訴人兩造關係□陌生人□(前)配偶或男女朋友□親屬□朋友□同事□同學□師生關係□客戶關係□醫病關係□信（教）徒關係□上司/下屬關係□網友□鄰居□追求關係□其他事件發生時

3、間　　　年　　　月　　　日　　□上午□下午　　　　時　　　　分事件發生地點事件發生過程申(告)訴意願□提出申訴□暫不提申訴□提出告訴(第25條)□暫不提告訴(第25條)相關證據附件1：附件2：（無者免填）申訴人（法定代理人或委任代理人）簽名或蓋章：　　　　　　　　　申訴日期：　　年　　月　　日（依行政程序法第22條規定，未成年者之性騷擾申訴，應由其法定代理人之一方提出。）以上紀錄經當場向申訴人朗讀或交付閱覽，申訴人認為無誤。紀錄人簽名或蓋章：----------------------處理情形摘要（以下申訴人免填，由接獲申

4、訴單位自填）------------------------初次接獲單位單位名稱接案人員職稱聯絡電話接獲申訴時間　　年　　月　　日　□上午□下午　　時　　分3處理或移送流程摘要□1.本單位即為加害人所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人，如有資料不齊者，請申訴人於14日內補正資料，否則不予受理。□2.本單位為警察機關，已就性騷擾申訴事件詳予記錄。處理情形如下：□2-1因已知悉加害人有所屬機關、部隊、學校、機構、僱用人，將即移請其所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人續為調查，並副知該管直轄市、縣（市）主管機關及申訴人。□2-2因加

5、害人不明，將即行調查。□2-3因不知加害人有無所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人，將即行調查。□3.本單位為直轄市、縣（市）主管機關：□3-1.知加害人有所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人者：直轄市、縣（市）主管機關於7日內將上開資料移請加害人所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人處理，跨轄者並副知該地直轄市、縣（市）主管機關。□3-2.加害人不明或不知有無所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人者：直轄市、縣（市）主管機關於7日內將上開資料移請事件發生地警察機關處理。□4.本單位非以上單位，將於7日內將本申訴書及相關資料移送本地直

6、轄市、縣（市）主管機關處理。□5.本事件係屬性騷擾防治法第2條，申訴人現暫不提申訴，已告知申訴人可依性騷擾防治法第13條於性騷擾事件發生後一年內，向加害人所屬機關，部隊、學校、機構或僱用人或直轄市、縣(市)主管機關提出申訴。□6.本案係屬性騷擾防治法第25條：o6-1.申訴人現暫不提申訴，已告知申訴人可依性騷擾防治法第13條於性騷擾事件發生後一年內，向加害人所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人或直轄市、縣(市)主管機關提出申訴。o6-2.申訴人現暫不提告訴，已告知申訴人可依刑事訴訟法第237條，應自得為告訴之人知悉犯人之時起

7、，於6個月內提起告訴。上情經當場告知申訴人或交付閱覽，申訴人認為無誤。申訴人(法定代理人或委任代理人)簽名或蓋章：備註：1.本申訴書填寫完畢後，「初次接獲單位」應影印1份予申訴人留存。2.提出申訴書者，將標題之「紀錄」2字及「紀錄人簽名或蓋章」欄刪除。3.機關、部隊、學校、機構或僱用人，應於申訴或移送到達之日起7日內開始調查，並應於2個月內調查完成；必要時，得延長1個月，並應通知當事人。4.本申訴書（紀錄）所載當事人相關資料，除有調查之必要或基於公共安全之考量者外，應予保密。法定代理人資料表（依行政程序法第22條規定，未成

8、年者之性騷擾申訴，應由其法定代理人之一方提出。）　法定代理人資料　姓名性別□男　□女出生年月日　　年　　　月　　　日（　　歲）身分證統一編號（或護照號碼）聯絡電話住（居）所　　縣市　　鄉鎮市區村里　　路街　　　段巷　　　弄　　　號　　　樓職業□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教