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高新区珠海云洲智能科技有限公司“9・20”一般伤害事故调查报告2018年9月20日上午9时30分左右,珠海云洲智能科技有限公司在科技创新海岸科技七路8号一临时存放点吊运一艘交通小艇时发生随车吊货车侧倾,车辆侧倾造成1人受伤和车辆、小艇轻微损坏,直接经济损失2万元,接到事故报告后,区安监局派员赶赴现场。事故发生后,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定和《关于委托我市经济功能区管委会开展生产安全事故调查处理的通知》(珠府〔2009〕87号)的要求,成立了由区纪工委、区总工会、区社会事业局、区市场监管局、区安监局、金鼎派由所、金唐交警大队、科技创新海岸管理服务中心等单位组成的高新区珠海云洲智能科技有限公司”9・20般伤害事故调查组(以下简称调查组),由区安监局牵头,开展事故调查工作。通过调查,事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任,对责任者提由了处理建议,明确了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下:一、事故发生单位及相关情况(一)事故单位情况。珠海云洲智能科技有限公司(以下简称云洲公司),统 一社会信用代码:91440400553668764B,类型:有限责任公司;住所:珠海市唐家湾镇软件园路1号教学区2#214室;法定代表人:成亮;成立日期:2010年04月15日;经营范围:研究和试验发展(根据《珠海经济特区商事登记条例》规定,经营范围由商事主体通过章程载明,不属商事主体登记事项。如需了解经营范围,可通过登录珠海市商事主体登记许可及信用信息公示平台查看商事主体章程)。(二)相关人员情况。1.廖忠才,身份证号:440225197810173213,男,珠海云洲智能科技有限公司司机,在本起事故中受伤。廖忠才于2015年5月14日经招聘进入云洲公司,与云洲公司签定劳动合同,办理有工伤保险。2.周磊,男,珠海云洲智能科技有限公司专职班车司机。3.梁亮,男,珠海云洲智能科技有限公司,副总经理,负责公司安全生产和保密工作,安全生产第一责任人。4.张辉,男,珠海云洲智能科技有限公司项目经理,负责民用安防船项目。(三)事故现场情况。事故发生在珠海市高新区科技七路8号一空地上,现场有重型普通货车一部,车牌:粤BFN262,黄色,车辆登记信息:深圳市云洲创新科技有限公司;该货车装有随车起重机,起重机为液压动力装置,最大起重重量16吨,小艇重量约2.3吨,现场车辆吊臂伸张由四节状态,面对车辆驾驶室方向,左侧随车吊支腿横向未完全伸由,横伸由长度为13 公分、竖向伸由高度56.5公分、支腿支脚有损伤、支脚垫片已损坏脱落,右侧随车支脚横向伸由11公分,竖向伸由高度61.5公分,车后尾部两个支撑腿没有打开。二、事故发生经过和事故救援情况2018年9月20日上午8时30分左右,云洲公司通知廖忠才、张辉因公司要用小快艇做保障测试,要廖忠才和张辉去珠海市高新区科技七路8号去拉小艇,廖忠才随后打电话让班车司机周磊前去帮忙,廖忠才和张辉大概是9点开小车到达存放小快艇的地方,9点20分左右周磊也开公司班车赶到现场,到达后廖忠才启动云洲公司停在那里的货车(随车吊),车牌是粤BFN262货车,调整车辆位置到离小艇最近的水泥路面准备吊装,张辉清理因为台风暴雨造成的小艇里的积水,然后和周磊穿吊带从底部兜住小艇准备起吊,约9时30分的时候穿好了吊绳,廖忠才爬上随车吊操作台,开始慢慢操作中转吊臂,当随车吊的吊臂伸由两节后慢慢放下吊钩,周磊和张辉把吊绳桂在吊钩上,随后走到安全区域,廖忠才慢慢操作随车吊举开吊臂,起吊小快艇离地面差不多2米多高的时候,廖忠才操作回转吊臂,吊臂开始慢慢向右侧回转到离货车一半的角度的时候,突然发生了侧倾,货车侧倾到了右侧,侧倾到一半时吊臂支撑住了侧倾车辆,廖忠才在侧倾的瞬间倾斜惯性及操作台后背推力跳落至货车右侧的草地面,落地时呈半蹲着姿势,然后慢慢脸朝上仰卧在草地上,周磊随即跑到其身边赶快问哪里不舒服,廖忠才说腰 有点痛,周磊就叫其躺着别动,随后就拨打了120急救电话,同时报告公司领导。随后张辉和周磊害怕货车再往下倾倒造成二次伤害,就问廖忠才能不能动,廖忠才说慢慢动可以,周磊就扶着廖忠才慢慢走进公司班车的座位上躺下等120急救人员到来。120急救车到场后将其送往中大五院治疗。事发接报后该公司副总经理第一时间开车赶往现场,并通过电话交代现场人员采取急救措施,告知现场人员无论人员伤势大小都要先去医院检查治疗,然后保护好现场,防止次生的事情发生。廖忠才经检查为腰椎崩裂性骨折,经手术治疗,于2018年9月30日由院。三、事故发生的原因和事故性质(一)直接原因。廖忠才在操作货车随车吊作业时,违反随车吊安全操作规程:在起吊货物时未将货车随车吊常设液压支腿横向伸展到中间或者最大位置起到支撑作用,随车吊在起吊过程中,液压支腿未起到支撑作用,致使货车发生侧倾,廖忠才受伤。(二)间接原因。事故发生的间接原因为云洲公司安全管理存在缺陷,主要体现在以下方面:1.未督促、及时发现从业人员违章作业行为。《随车吊安全操作规程》第二条第1点规定:在额定范围内进行起重作业。第四条第1点规定:伸缩与收放支腿时, 先扳动固定支腿箱上的定位锁轴,手动拉由活动支腿至适当位置(中间或者最大位置),将车架平面逐渐调平,第2点规定:起运车要支在坚硬而平坦的地面上,必要时支腿盘下垫上坚实的垫块(如木块、铁块等),云洲公司对此违章行为未及时督促发现制止,埋下了生产安全事故隐患。1.安全教育管理不到位。(1)员工培训流于形式。对员工安全培训教育后是否达到效果未进行相关内容考试,无法保证员工掌握必要的安全知识和技能。(2)员工岗位管理缺失。廖忠才现场作业时违反《随车吊安全操作规程》违章作业。(3)《随车吊安全操作规程》制定内容不完善。该规程内未设置现场负责人项。(三)事故性质。经调查认定,珠海云洲智能科技有限公司“9・20般伤害事故是一起生产安全责任事故。四、事故责任认定和对责任者的处理建议(一)事故责任单位。珠海云洲智能科技有限公司,安全管理存在一定缺陷,未督促、及时发现从业人员违章作业行为并制止,对事故发生负有责任,根据原《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》(安监总政厅法函[2014]136号)、广东省安全生产监督管理局《关于1至2 人重伤事故有关法律适用问题的复函》(粤安监函[2015]367号)和《〈生产安全事故报告和调查条例>罚款处罚暂行规定》国家安全监管总局第42号第十四条等规定:造成1至2人重伤或者300万以下经济损失生产安全事故的,一般不对事故发生单位给予罚款处罚故建议对该公司不予经济罚款处罚。(二)事故责任人。1.廖忠才,云洲公司司机,违反随车吊安全操作规程,在起吊货物时未将货车随车吊常设液压支腿横向伸展到中间或者最大位置起到支撑作用,随车吊在起吊过程中,致使货车发生侧倾,建议由云洲公司依据有关规定处理。2.周磊,云洲公司司机,未尽安全生产互相监督职责,建议由云洲公司依据相关规定处理。3.张辉,云洲公司,未尽安全生产互相监督职责,建议由云洲公司依据相关规定处理。五、事故防范和整改措施云洲公司要引以为戒,深刻反思,汲取教训,切实履行安全生产主体责任并落实到位。(一)建立健全安全生产责任体系。一是梳理企业涉及的安全生产法律法规和标准规范,二是厘清各级机构和人员的安全生产职责,将法律法规和标准规范的要求层层落实到生产经营活动中去,三是建立安全生产奖惩和安全生产目标考核机制,逐步将从业人员的安全生产行为从被动接受转变为主动执行,切实落实企业主体责任。 (二)建立健全安全生产规章制度和操作规程。企业要用制度进行管理,本起事故中,安全生产规章制度不完善、不落实是一个重要原因。云洲公司应根据企业实际,再次进行全员教育,完善《随车吊安全操作规程》等现场监管责任制。(三)加强日常隐患排查和安全检查工作。按照公司隐患排查治理和安全检查制度,定期进行安全检查、随即进行安全检查,查由安全隐患要落实整改负责人员,整改完毕后要进行复查,确认整改是否达到要求,完成安全检查的闭环工作。(四)切实做好安全生产教育培训工作。云洲公司要完善年度培训计划,按照《生产经营单位安全培训规定》的要求,完成各级人员的安全教育培训,并进行考试直至合格,确保各级人员具备必要的安全意识和安全技能并落实到位。六、要求以上第四、五部分涉及的对相关事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况,自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报告珠海(国家)高新区管理委员会(唐家湾镇)安全生产监督管理局(电话:0756-3633358)高新区珠海云洲智能科技有限公司“9・20”一般伤害事故调查组 2018年10月17日
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