中南大学网络教育校外学习中心设立申请表

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1、中南大学网络教育校外学习中心设立申请表学习中心名称依托单位名称申报时间联系方式地址邮政编码依托单位分管领导办公电话及手机学习中心负责人办公电话及手机E-mail地址依托单位单位法人单位性质□公办□民办一、基本设施普通教室间数座位数多媒体教室间数座位数计算机及网络情况计算机台数管理用台数学生用台数接入互联网数管理用台数学生用台数出口带宽（M）电信网通教育网其他复印机、打印机、传真机等辅助办公设备二、实习场地三、教师、管理人员情况教师人数专职副教授以上中级其他兼职副教授以上中级其他技术人员技术开发人员网络管理人员管理人员专职兼职学习中心负责人职务联系电话招生管理职务联系电话教务管理

2、职务联系电话2考务管理职务联系电话其他人员职务联系电话四、社会需求及目前与其他高校合作网络教育情况生源情况分析与其他高校合作网络学历教育项目情况（如没有，以下项目不填）高校名称招生情况学费情况向高校提供的服务内容专业人数学费标准分配比例五、申报学习中心依托单位法人意见上述内容真实可靠，并对其真实性负责。同意申请设立中南大学网络教育校外学习中心。法人代表签字：法人单位公章：年月日六、实地考察情况（考察重点：基本设施、教学管理队伍、学习支持服务等）考察意见：考察人：七、院务会意见八、附件1、拟设立校外学习中心的申请报告2、法人代表证书、组织机构代码证书、办学许可证复印件2