省外环境影响价机构备案申请表（样表）

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1、省外环境影响评价机构备案申请表（样表）单位盖章：机构名称某某某环境科技有限公司住所某某省某某市某某路某号法定代表人某某某证书等级□甲级□乙级证书编号国环评证乙字第XXXX号有效期至XXXX年X月X日评价范围环境影响报告书类别—轻工纺织化纤；采掘；社会区域***环境影响报告表—一般项目环境影响报告表***登记开展业务范围□建设项目环境影响评价□建设项目竣工环境保护验收调查是否在环保部责令整改期：□是□否联系方式联系人：某某某固定电话：XXXX-XXXXXXXX手机：XXXXXXXXXXX传真：XXXX-XXXXXXX

2、X电子邮箱：XXX@XXXX.XXX机构网址：WWW.XXXXX.COM联系地址：某某省某某市某某路某号邮政编码：XXXXXX在我省设立分支机构情况无填报人：某某某填报日期：X年X月X日-1-