建设工程施工前期安全措施登记表

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1、建设工程施工前期安全措施登记表AQ4.1.2监督登记号填表日期工程名称施工单位安全施工措施安监站查阅记录1．安全、文明施工管理机构（网络图），安全管理各项制度，责任制度2．管理目标（伤亡控制指标、安全评价、文明施工）3．施工企业安全生产许可证、施工企业分管本项目的技术负责人（总工）、安全员及项目负责人、施工员、资料员、特种作业人员等花名册，资格证书复印件4．单位工程施工组织设计、专项施工组织设计、方案（脚手架、井字架、卸料平台、施工用电、桩基工程、基坑支护、模板工程、高支模等）5．临时设施（办公室、大门、围墙、排水设施等）6．拟进场施工机械、设备型

2、号和数量7．建设工程安全生产、文明施工设施经费落实情况8．意外伤害保险办理情况建设意单见位各项施工措施已落实，施工安全措施资料齐备。建设单位（公章）：负责人签名：年月日备安案监意站见站负责人签名（章）：年月日注：该表一式三份，建设单位在办理安全监督手续之后及时提交建设工程安监机构。