中国公民因私出国（境）申请表 申请编号条形码

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1、港澳证件条码赴台证件条码护照条码中国公民出入境证件申请表（请用黑色签字笔或钢笔书写，并在相应选项内填打“√”）：姓名拼音姓拼音名身份证号码正面免冠半身彩色照片大小:40×30mm性别民族出生日期出生地户口所在地本人联系电话紧急情况联系人及电话□普通护照□首次申领□补、换发□失效重新申领□加注加注内容：□曾用名加注（曾用名：）□姓名加注（姓名：）□曾持照加注（曾持护照号码：）□往来港澳通行证和签注□通行证和签注□仅申请签注□仅申请通行证□团队旅游□个人旅游□商务□探亲□其他□逗留往来香港签注□3个月一次□3个月二次□1年一次□1年二次□3个月一次□3个月二次

2、□1年一次□1年二次□3个月一次□3个月多次□1年多次□3个月一次□3个月多次□1年多次□3个月一次□3个月二次□1年一次□1年二次多次有效往来澳门签注□3个月一次□3个月二次□1年一次□1年二次□3个月一次□3个月二次□1年一次□1年二次□3个月一次□3个月多次□1年多次□3个月一次□3个月多次□1年多次□3个月一次□3个月二次□1年一次□1年二次多次有效仅探亲类签注填写港澳亲属姓名，性别，港澳身份证号码，与申请人关系。□往来台湾通行证和签注□通行证和签注□仅申请签注□仅申请通行证□加注申请事由□团队旅游（□3个月一次□多次有效）□探亲（□6个月一次□多

3、次有效）□经贸交流（□6个月一次□多次有效）□应邀（□6个月一次□多次有效）□个人旅游□定居□居留□就学□乘务□其他取证方式□委托速递（先到速递窗口付费）到公安机关领取：□本部发证点（浦东民生路1500号）□黄浦发证点（蒙自路701号）□普陀发证点（大渡河路1913号）□闵行发证点（申北路3号）□金山发证点（蒙山北路585号）□徐汇发证点（番禺路865号）□闸北发证点（汉中路188号二楼）□宝山发证点（宝杨路628号）□松江发证点（乐都西路867号）□长宁发证点（古北路788号）□虹口发证点（大连路839号）□嘉定发证点（永盛路1190号）□浦东惠南发证点

4、（惠南镇城南路1366号）□静安发证点（南京西路1566号）□杨浦发证点（淞沪路605号）□浦东张江发证点（张东路1158号）□奉贤发证点（奉浦八字桥路676号）监护人意见或委托他人办证本人系申请人的，□同意申请人办理出入境证件/□受申请人的委托代为办理出入境证件。□监护人/□被委托人签名：年月日申请人声明本人谨此声明：此申请表所填内容真实正确无误，所提交的申请材料真实有效，如存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。申请人签名：年月日电子往来港澳通行证持证人免登记使用港澳地区自助查验通道声明本人谨此声明：持证人希望免登记使用港澳地区自助查验通道，同意香港入境事

5、务处、澳门治安警察局在口岸查验工作中读取持证人电子往来港澳通行证中的指纹模板信息。□持证人/□监护人签名：年月日◆◆◆◆◆◆以下栏目由公安机关出入境管理部门填写◆◆◆◆◆◆指纹采集情况采集指位右手：□拇指□食指□中指□环指□小指左手：□拇指□食指□中指□环指□小指采集人签名：年月日复核人签名：年月日无法正常采集指纹的原因：□无法采集拇指指纹□指纹缺失、损坏□其他受理意见受理人签名：年月日普通护照：□同意□不同意往来港澳通行证和签注：□同意□不同意往来台湾通行证和签注：□同意□不同意审核人签名或签章年月日审批签发意见普通护照：□同意□不同意往来港澳通行证和签

6、注：□同意□不同意往来台湾通行证和签注：□同意□不同意审批人签名或签章：年月日公安部出入境管理局监制（监督电话：010-66266400）