网络食品交易主体备案登记表（填写范本）

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1、附件2：网络食品交易主体备案登记表（填写范本）1.公司全称(盖章)广西×××公司2.申请备案类型及随ICP变化履历(1)备案类型■网络食品交易第三方平台提供者备案（简称：A类备案）□通过自建网站交易的食品生产经营者备案（简称：B类备案）(2)备案履历■新办□变更□注销□补办3.法定代表人(负责人)信息姓名张三性别男职务总经理身份证号123456789012345678办公电话（0771）1234567手机号123456789104.《营业执照》等主体资格证件主要信息(1)编号(全国统一社会信用代码)123456789012345678(2)主体全称广西×××公司

2、(3)法定代表人张三(4)住所（注册地址）广西南宁市××区××路××号(5)经营（业务）范围互联网信息服务、×××、×××(6)有效期2013年03月02日至2018年03月01日(7)发证机关南宁市工商行政管理局5.增值电信业务经营许可证（简称：ICP许可证）或者非经营性互联网信息服务备案号（简称：ICP备案号）主要信息(1)许可证编号或备案编号桂ICP许××××××××号(2)公司名称广西×××公司(3)法定代表人张三(4)注册住所广西南宁市××区××路××号(5)业务种类信息服务业务（不含×××服务）(6)业务覆盖范围（服务项目）广西、×××（因特网信息服

3、务，包括网上商城；×××）(7)网站中文名称××××××网(8)网站域名（多个时分号分隔）xxx.com;xxx.cn;xxx.org;(9)IP地址（多个时分号分隔）xxx.xxx.xxx.xxx（这里的x只能是阿拉伯数字）(10)网站接入服务提供单位名称××××××公司（单位）(11)网站接入方式■虚拟主机□主机托管□专线□其它方式(12)服务器放置地广西南宁市××区××路××号××楼××号房(13)网站首页网址http://www.xxx.cn(14)许可证（备案）有效期××××年××月××日至××××年××月××日(15)发证（备案）机构广西壮族自治区通

4、信管理局6．食品生产经营许可证（备案证）主要信息（B类备案者填写）(1)《食品生产许可证》编号免填(2)《食品经营许可证》编号免填(3)其它食品生产经营相关合法凭证编号或具体描述免填7.食品安全管理机构或者专职管理员机构全称广西×××公司网上商城运管部机构负责人或专职管理员李四性别男职务部长手机号12345678901办公电话（0771）1234567电子邮箱123456@163.com邮编530028通信地址广西南宁市××区××路××号8.申请人声明以上所填报信息真实、合法、有效。法定代表人（签名）张三2016年12月01日9.备案机关意见□符合要求，给予备案

5、。□不符合要求，不予备案。理由为：（备案专用章）经办人（签名）：窗口负责人（签名）：年月日10.赋备案编号桂网食备号日期年月日注：本表应一式两份填写，申请人和备案机关各存一份。1