建设工程消防设计备案申报表（填写范本）

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1、建设工程消防设计备案申报表（填写范本）建设单位（印章）：李XX填表日期2015年1月20日建设单位李XX（瓮安县XX娱乐会所）法定代表人/主要负责人李XX联系电话138XXXXXXXX工程名称瓮安县XX娱乐会所室内装修联系人李XX联系电话138XXXXXXXX工程地址瓮安县瓮水街道办事处文峰南路开工日期XXXX计划竣工日期XXXX类别□新建□扩建√改建（√装修□建筑保温□改变用途）使用性质公共娱乐场所工程投资额（万元）XX施工许可文号XXXXXX单位类别单位名称资质等级法定代表人/主要负责人联系人联系电

2、话设计单位瓮安县建筑设计公司乙级杨XX周XX136XXXXXXXX施工单位瓮安县第二建筑公司二级冷XX杨XX135XXXXXXXX监理单位单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下瓮安县华都嘉苑混合二级281863600125003600储罐设置位置总容量（m3）设置型式浮顶罐（□外□内）□固定顶罐□卧式罐球形罐（□液体□气体）可燃气体储罐（□干式□湿式）□其他储存形式□地上□半地下□地下储存物质名称堆场储量储存物质名称□建筑保温材料类别□A□B1□B

3、2保温层数使用性质原有用途√装修工程装修部位√顶棚√墙面√地面□隔断√固定家具□装饰织物□其他装修面积（m2）462装修层数第二层使用性质公共娱乐场所原有用途商业网点—3—消防设施√室内消火栓系统√室外消火栓系统√火灾自动报警系统√自动喷水灭火系统□气体灭火系统□泡沫灭火系统□其他灭火系统√疏散指示标志√消防应急照明√防烟排烟系统□消防电梯√灭火器□其他：其他需要说明的情况：—3—说明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消

4、防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。5.申报建设工程消防设计备案，应同时提交下列材料：（1）建

5、设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；（2）设计单位资质证明文件；（3）消防设计文件；（4）施工许可文件；（5）法律、行政法规规定的其他材料。依法需要办理建设工程规划许可的，应提供建设工程规划许可证明文件；依法需要城乡规划主管部门批准的临时性建筑，属于人员密集场所的，应提供城乡规划主管部门批准的证明文件；有《建设工程消防监督管理规定》第十六条所列情形之一的，应提供特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，以及其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料；按照建设部门的有关

6、规定进行施工图审查的，应提供施工图审查机构出具的审查合格文件。提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“许可文件”、“合格文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备案文书。—3—