常州工程职业技术学院

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1、常州工程职业技术学院学生及家庭情况调查表院系专业班级年级20--20学年学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人口数原毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭户口□城□农家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）-家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。学生上学年已获资助情况家庭遭受自然灾害情况家庭遭受突发意外事件家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况家庭成员失业情况家庭欠债情况其他情况此表从网页下载，电脑录入（手写无效）上述内容后打印此表，进行后续签字及审核。签名

2、及盖章学生签名学生家长或监护人签名学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：经办人联系电话：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）-注：1.被调查人必须如实填写有关信息，要求内容完整，言简意赅。此表下载网页：http://www.czie.net/xsc/article_Zmd3d2l1ZnNm_ZmdkaWd5eWtp_Znlnc29nb3lp.html打印时尽量打印至一张A4页面。2.民政部门依据户籍信息和低保证等核实申请人的家庭经济情况，严禁出具假证明。3.此表作为贫困学生认定材料的一部分存入贫困生档案，如有其它可佐证家庭经济困难的材料(

3、如低保证、特困证、病情诊断书、残疾证等)，请提供复印件一并附后。4．“民政部门信息”必须逐一如实填写，经办人需签名、写上联系电话，并加盖单位公章，否则，证明无效。学生资助中心印制