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时间：2018-01-08
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1、南方科技大学无障碍房间申请表姓名性别学号书院班级/专业联系电话家庭地址学生类别全日制本科生在读□应届延迟毕业□其他□原住宿舍：、房拟申请入住宿舍：、房申请时间段：年月日—年月日（一般情况申请不超过三个月）申请原因（附医嘱或病例复印件）：本人承诺：本人已仔细阅读并知悉《南方科技大学本科生公寓管理细则》相关内容，自愿与书院签订《南方科技大学学生住宿协议书》。入住学生集体宿舍期间，服从学校的管理和调配，自觉遵守学校的各项管理规定。如有违反，愿接受相关管理规定处理。申请人签名：年月日所在书院意见：签字（辅导员）：签字（行政副院长）：年月日缴费信息：已交押金元□门禁授权信息：已开通□签字：月日已取消栋门
2、禁□签字：年月日学工部意见：签字：年月日无障碍房间退宿登记：（有无损坏物品、交还钥匙，若有损坏确认已经赔偿、是否配合宿舍管理工作等）宿管签字：年月日
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