上海理工大学研究生国（境）外学习交流项目申请表

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1、上海理工大学研究生国（境）外学习交流项目申请表交流项目名称姓名（中文）性别出生日期照片姓名（拼音）出生地身份证号政治面貌学号所在学院（部）学科、年级第一外语熟练程度/证书第二外语熟练程度/证书拟申请学校及院系专业拟申请就读时间年月至年月电话手机E-mail学校通讯地址家庭居住地址紧急情况联系人联系人电话个人简历奖惩情况（需附相关证书复印件或证明材料）自荐说明及申请理由导师对该生专业基础及科研能力的评价意见学科负责人意见辅导员对该生政治思想、道德、心理素质等的评价意见本人声明我清楚此项交流项目计划，并愿意遵守接收学校的规章及管理，愿意遵守接收学校当地的法律法规，项目期满后将返回学校继续完成学

2、业。申请人签字：＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿＿＿担保人签字：＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿＿＿学院（部）意见及签章学院（部）负责人签字：学院（部）盖章年月日研究生部意见主任签字：年月日备注1.本表请填写后打印（意见与签字处除外）2.外语水平证书请附上复印件