2021年主治医师查房的职责.doc

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1、2021年主治医师查房的职责撰写人：___________日期：___________2021年主治医师查房的职责（1）对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。（2）在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。（3）加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。（4）实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。（5）通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服

2、务有关告知的职责。二、主治医师查房病程记录的书写要求（一）记录时间要求1、首次查房记录时间要求n48小时以内n病危、病重—当天n节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房2、日常查房记录时间要求n病危重患者1天一次n一般病人5天一次（二）主治医师查房病程记录内容（准确性、完整性）书写要求第8页共25页1、首次查房记录内容要求n核实下级医师书写n病史有无补充n体征有无新发现n陈述诊断依据与鉴别诊断分析n提出下一步诊疗计划和具体医嘱2、日常查房病程记录内容（准确性、完整性）要求n对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查

3、房n对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师n检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并给予指导n检查医嘱执行情况及治疗效果（三）主治医师查房标准要求1、结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。2、查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划及医嘱执行情况；查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见。3、结合病例，对住院医师进行双向提问和解答。针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩；主治医师

4、对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。第8页共25页4、结合病例进行针对性的学术讲解。该病例特点、诊断和治疗依据的分析；对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。5、根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；对疑难、危重病例经___会诊后确定新诊断或对原有诊断的更改补充。对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。第二篇：主治医师教学查房主治医师教学查房实习医师汇报病情：患者陈长明，男性，20岁，因“头晕___月余，抽搐1次”，于___年___月___日收住院。患者近___月来，出现头晕，与___改变有关，但无头痛，恶

5、心，呕吐等，不伴发热。1天前癫痫大发作一次，在外院治疗后再未发作。但查头颅ct提示脑积水，为求进一步治疗来我院就诊，收住院。入院查体，生命体征平稳，神志清，反应能力正常，定时定向均正常，计算能力正常，头颅大小如常，双瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏。各颅神经检查无特殊异常，四肢活动均正常，肌力、肌张力均正常，生理发射均存在，病理反射未引出。辅助检查：外院头颅ct提示脑积水。入院诊断：脑积水（原因待定）。主治医师。病史汇报明确，让我们对患者进行详细查体。在这之前我想提问，在查体时主要___点是什么。实习医师。___头颅大小、瞳孔、四肢活动情况。住院医师。补充几点，还要___患

6、者的智力，反应能力、神志，精神状态，以及有无大小便失控情况。第8页共25页主治医师开始详细查体。（略）主治医师提问。什么是脑积水。脑积水的分类。实习医师。脑积水是由于脑脊液产生过多或吸收障碍，从而使得脑室扩大，此为交通性脑积水，另为梗阻性脑积水，是由于脑脊液循环通路受阻导致脑室扩大。主治医师。脑积水有哪些临床表现。一般如何处理脑积水。实习医师。脑积水表现为头痛、头晕、恶心、呕吐。住院医师。此为脑积水失代偿期，产生高颅压时的表现，一般来说，脑积水的表现是智力障碍、步态不稳、以及二便失禁。临床上处理脑积水现多采用脑室腹腔分流术。主治医师。以上的问题基本回答正确。通过今天的查房，

7、我们了解了脑积水的概念、分类、临床表现以及常规的治疗方法。针对于该患者，诊断脑积水是明确的，但是原因需要进一步检查，从其ct片上来看，只有侧脑室的扩大，三、四脑室形态结构基本是正常的，无脑室周围液体的渗出，可以判断患者病情是长期发展的一个过程，患者没有引起脑积水的既往病史，所以应该查头部mr看是否存在脑脊液循环通路受阻情况，如果没有这种情况，多考虑患者为先天发育异常，因为没有高颅压的表现，也没有所谓的脑积水临床表现，可以动态（范本）观察，不一定要实行脑室腹腔分流术。这些情况要等检查结果出来后综合判断。第8页共25页