计划生育手术并发症申请及鉴定表

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1、计划生育手术并发症申请及鉴定表申请人：张XX所在行政区：广东省（自治区、直辖市）禅城县（市、区）XX乡（镇、街道）XX村（居委会）国家人口和计划生育委员会8一、计划生育手术并发症首次鉴定申请表受术者基本情况姓名张XX性别女出生年月X年X月本人1寸照片身份证号3401××××××××邮编528000联系电话139xxxxxx工作单位佛山市XXX有限公司职业会计现住址街道XX村一巷2号施行计划生育手术情况手术名称双输卵管结扎施术时间2006年X月X日施术地点禅城区XX路XX号施术单位佛山市禅城区XX医院申请鉴定理由（

2、描述术后不适发生时间及相应治疗等，并将有关材料附于表后）：2006年8月2日到西南街道计生服务所落实双输卵管结扎手术，拆线后患者发觉腰部疼痛，到XX医院检查，诊断出术后伤口发炎导致腰部疼痛，已治疗两年。申请人（签字/公章）：年月日提供有关证件（提供原件，并留复印件，附在最后页上）1、受术者2、施术机构（1）有效身份证（）（1）执业许可证明（2）婚姻证明（）（2）施术人员资质证明（3）施行计划生育手术的证明（）（3）其他（4）其他（）施术单位所在地的县级人口计生行政部门审查意见负责人（签字）：单位公章：（注：县级鉴

3、定前填写）年月日8二、计划生育手术并发症技术鉴定书（县级）县级鉴定记录主诉：查体：检查项目及结果（检查报告单附后）：诊断的疾病名称：是否与手术有关：鉴定结论：属于、不属于术后并发症并发症等级划分：级等医疗护理建议：鉴定组专家签字：鉴定组组长签字：鉴定时间：年月日县级人口计生行政部门对鉴定审核意见承办人（签字）：负责人（签字）：时间：年月日时间：年月日8三、申请市级人口和计划生育行政部门鉴定申请表受术者基本情况姓名张XX性别女出生年月X年X月本人1寸照片身份证号3401××××××××邮编528000联系电话139

4、xxxxxx工作单位职业现住址施行计划生育手术情况手术名称施术时间年月日施术地点施术单位县级鉴定结论1、属于计划生育手术并发症，为级等术后并发症。2、不属于计划生育手术并发症。鉴定时间：年月日申请再次鉴定理由申请人（签字/盖章）：申请时间：年月日施术单位所在地的县级人口计生行政部门上报市级鉴定的意见负责人（签字）：单位公章：（注：上报市级鉴定前填写）年月日施术单位所在地的市级人口计生行政部门审查意见负责人（签字）：单位公章：（注：市级鉴定前填写）年月日8四、计划生育手术并发症技术鉴定书（市级）市级鉴定记录主诉：查

5、体：检查项目及结果（检查报告单附后）：诊断的疾病名称：是否与手术有关：鉴定结论：属于、不属于术后并发症并发症等级划分：级等医疗护理建议：鉴定组专家签字：鉴定组组长签字：鉴定时间：年月日市级人口计生行政部门对鉴定审核意见承办人（签字）：负责人（签字）：时间：年月日时间：年月日8五、申请省级人口和计划生育行政部门鉴定申请表受术者基本情况姓名性别出生年月本人1寸照片身份证号邮编联系电话工作单位职业现住址施行计划生育手术情况手术名称施术时间年月日施术地点施术单位市级鉴定结论1、属于计划生育手术并发症，为级等术后并发症。2

6、、不属于计划生育手术并发症。鉴定时间：年月日申请再次鉴定理由申请人（签字/盖章）：申请时间：年月日施术单位所在地的市级人口计生行政部门上报市级鉴定的意见负责人（签字）：单位公章：（注：上报省级鉴定前填写）年月日施术单位所在地的省级人口计生行政部门审查意见负责人（签字）：单位公章：（注：省级鉴定前填写）年月日8六、计划生育手术并发症技术鉴定书（省级）省级鉴定记录主诉：查体：检查项目及结果（检查报告单附后）：诊断的疾病名称：是否与手术有关：鉴定结论：属于、不属于术后并发症并发症等级划分：级等医疗护理建议：鉴定组专家签

7、字：鉴定组组长签字：鉴定时间：年月日省级人口计生行政部门对鉴定审核意见承办人（签字）：负责人（签字）：时间：年月日时间：年月日8七、资料粘贴页（有关本人证件、医疗文书资料、检查报告单等粘贴、装订此页或后页）8