滕南医院迎接监督执法检查汇报材料

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1、滕南医院迎接市局监督执法检查汇报材料各位领导，下午好！ 首先让我代表滕南医院向各位领导莅临我院检查指导工作表示热烈的欢迎，对各位领导的长期支持表示衷心的感谢！为进一步贯彻落实市局下发的《关于开展大中型医疗机构综合监督执法检查的通知》，进一步规范我院组织管理、制度落实和依法执业，按照济宁市和微山县两级卫生局的统一部署，我院成立了以院长为组长，副院长为副组长，职能科室负责人为成员的自查小组，本着以查促改的目的，于2011年4月25日开始，历时5天，对我院的组织管理、制度建立和落实、依法执业、病历、处方、精麻药品及重点科室管理

2、等方面，通过看现场、查看资料等方式进行了全面、细致自查，通过自查将存在的不足进行了有效的整改，现将我院的依法执业情况向各位领导汇报如下：一、医院基本情况：我院位于微山县欢城镇，承担着周边群众及矿区职工家属常见病、多发病的诊治、公共卫生、疾病防控、妇幼保健及厂矿企业的工伤抢救工作。占地面积71749.8平方米，其中048建筑面积39968.1平方米，业务用房面积16048平方米.总院职工人数为458人，卫生技术人员375人，管理后勤人员83人。医院科室设有：内科、外科、妇产科、烧伤科、儿科、重症监护室、透析室、康复科、病理

3、科、医学检验科、医学影像科等主要科室，共设置床位300张，基本保障矿区和周边居民的健康需求。二、依法执业情况 11   （一）组织机构情况：单位全称为“枣庄矿业集团滕南医院”，性质为民营非企业股份制医院；法人：刘义，具有济宁市卫生局颁发的医疗机构执业许可证执业许可证登记号：PDY91002137082611A1001，有效期限至2025年4月25日。核准诊疗科目32项。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借，悬挂在明显处公示。从未以任何形式发布医疗广告，严格按照批准的业务范围和诊疗项

4、目开展医疗活动，未超出核准登记的执业范围，并遵守有关法律、行政法规和国务院卫生行政部门制定的医疗技术常规和抢救与转诊制度，所有下属科室均无对内对外承包或出租情况，从未违法开展过胎儿性别的鉴定和终止妊娠手术。    （二）人员及依法执业情况：我院现有执业医师167人，助理执业医师8人，主治医师以上执业医师127人；主管药剂师5人，药剂师10人，药剂士2人；主管检验师5人，检验师10人，检验士3人；副主任护师4人，主管护师64人，护师81人，护士21人；主管技师（放射） 1人，技师1人。以上医务人员均在注册范围内开展执业活动

5、，无未取执业资格医务人员从事医疗活动，也从未使用执业助理医师、进修单独执业。医护人员均挂牌上岗，并在科室走廊设立了监督栏对外公开。医护人员均按照执业注册规定，定期参加考核，及时注册。无非法出具诊断证明、死亡证明、出生证明及死产报告等现象。（三）组织建立及制度落实情况11按照法律法规的规定，医院成立了医疗质量管理、病案管理、药事管理、感染管理、护理质量、输血管理、学术管理、医学伦理、安全管理会、继续教育管理等14个委员会，各委员会职责明确，开展工作均有工作记录。院科两级管理制度建立齐全，2004年1月医院通过了国家ISO9

6、000质量体系认证，此质量体系包含了各种制度、职责、预案、流程等，使医务人员的各项工作有章可循。（四）病历管理情况病历书写严格按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）书写，入院记录均有执业医师书写并签名，无非执业医师书写现象。病历修改均有修改医师签名及修改日期；无伪造病历和私自涂改病历现象。各种相关协议书齐全，签订协议书时均做到了详细、有效的告知，并有患者或其家属签字。临床使用的植入与介入类医疗器械名称、参数及唯一性标识信息完整记录或黏贴在病历中。病历管理实行主客观病历分开，严格管理，严防病历丢失。（五）处方管理情况

7、处方的印制符合规定要求，及时进行了药品处方集的更新。取得处方权的医师签字留样后方有开方资格。处方调剂均有取得资格的药学人员从事，并按照要求进行处方的调剂、审核，做到了“四查十对”，并逐一签章。为保持处方开写质量，医院制定了处方点评制度和处方公示制度，每月进行处方点评，并对不合格处方进行公示，填写处方评价表。处方合格率99.1%，处方严格按照要求进行保存。2007年4月通过了济宁市示范药房的验收，取得“济宁市示范药房称号”。11在麻醉和精神药品管理方面，制度齐全，职责明确，管理规范，做到了“五专”管理。麻醉药品、第一类精神

8、药品购用印鉴卡齐全，开具麻醉药品和第一类精神药品处方的医师、药师，经过了培训、并考核合格。每月一次进行检查，同时做好检查记录。麻醉、精神药品库配备了保险柜，门窗进行了加固，室内设有防盗、监控设备。建立了麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂交回制度，有专人负责监督销毁，同时做好了记录。（六）临床试验室情况按照上级核定