临床护理安全事故警示教育.pptx

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1、临床护理安全事故警示教育尹秀文2017.2.22为了加强全体护理人员对法律法规、护理程序、护理责任和职业风险相关知识的理解，提升工作责任心和职业道德修养，强化护理安全防范意识。对护理工作中易发生差错及事故的重点环节进行讲解和个案分析，进行警示教育，以增强护理人员防范差错事故的能力。病例1：一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑

2、紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。原因分析：1、两位护士未为严格执行操作规程（止血带的取、用）2、操作过程中注意力不集中及突然离开从中应该吸取的经验和教训：1、操作过程中专心致志，操作结束再查一下是否一切已处置妥当。2、严格禁止操作过程中突然离开病例2：一位护士，拎着止血带，那着“吊瓶”，夹着棉签，来到病室给病人打“吊瓶”。排气，选血管，扎止血带，消毒，穿刺，好！一针见血。松开止血带，粘胶布。不好！针柄和针梗断开。护士下意识的用手捏针头，没捏住，又一边急忙扎止血带，一边用变调的声音让旁边的病人和家属找医生和推治疗车。医生来了，

3、帮忙松开了止血带，治疗车来了，针头已经不见了踪影。又一场官司产生了。原因分析：1、没有规范操作的理念，不按规范准备用物，不按规范处理操作后的用物。2、违反护理技术操作常规和《医疗废物管理条例》从中应该吸取的经验和教训：作各种注射记得带上治疗盘或治疗车，一则可以规范操作，二则可以应急处理意外事件，千万不要图方便。病例3：一位中年晚期胃癌术后回到病房已经中午，手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说：病人血压有点低。值班护士“唔”了一声，没动地方。当时值班医生也在护理站坐着，值班护士没有向医生反映病情。没有

4、人再去看病人。不久，病人死了。判定护士有责任，结果护士做了经济赔偿。原因分析：1、不执行围手术期护理评估制度。不交接病人，病人出现异常情况不报告医生。2、不执行实习生教学管理制度。单独让实习生观察病情。3、发现病人病情变化，没有及时到病房去看病人从中应该吸取的经验和教训：1、禁止实习生单独操作。2、患者有异常征象，立即到病房去看病人。即使医生在旁边也应汇报并记录有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。一天他和一位护士交流：医生，求你治好我的病吧。护士说：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人说：那我就得饿着吗，护士说，那

5、可不，吃多了就不行！！！那时是80年代中期，还没有整体护理和健康教育的说法。结果，病人自杀了。原因分析：1、不认真履行护士职责。2、护患沟通问题严重缺失，高度不负责任，让病人从医务人员的言语中感到了绝望。从中应该吸取的经验和教训：1、因该耐心安慰并指导糖尿病饮食。2、进行健康指导，鼓励病人增强战胜疾病的信心。护患沟通应体现人文关怀，并了解患者的理解和接受能力。在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来

6、了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。原因分析：1、不执行临床输血护理安全管理制度。2、不执行查对制度。3、不执行护理安全管理制度。从中应该吸取的经验和教训：1、各种操作前切记对患者信息的双向几两项以上核对。2、向患者说明床位不可随意调换。病例6：有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了

7、：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。原因分析：1、未严格执行医嘱核对与处理制度。2、执行了口头模糊医嘱。从中应该吸取的经验和教训：1、绝对不执行口头医嘱。2、对不熟悉的药物应向医生核对剂量，对有疑问的医嘱，及时与医生沟通确认准确无误后方可执行。病例7：有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导致坏死