最新渔歌子3教学讲义ppt课件.ppt

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1、渔歌子20143江雪柳宗元千山鸟飞绝，万径人踪灭。孤舟蓑笠翁，独钓寒江雪。渔歌子张志和西塞山前白鹭飞，桃花流水鳜鱼肥。青若笠，绿蓑衣，斜风细雨不须归。渔歌子张志和西塞山前白鹭飞桃花流水鳜鱼肥青箬笠绿蓑衣斜风细雨不须归和答弟志和渔父歌张松龄乐是风波钓是闲，草堂松径已胜攀。太湖水，洞庭山，狂风浪起且须还。渔歌子张志和西塞山前白鹭飞，桃花流水鳜鱼肥。青箬笠，绿蓑衣，斜风细雨不须归。世人哪得识深意此翁取适非取鱼张志和（730年(庚午年)～810年？），字子同，初名龟龄，汉族，婺州（今浙江金华）人，自号“烟波钓徒”，又号“玄真子”。唐代著名道士、词人和诗人。十六岁参加科举，以明经

2、擢第，授左金吾卫录事参军，唐肃宗赐名为“志和”。因事获罪贬南浦尉，不久赦还。自此看破红尘，浪迹江湖，隐居祁门赤山镇。其兄张鹤龄担心他遁世不归，在越州（今绍兴市）城东筑茅屋让他居住。他生活简朴，不修边幅。常去水滨河溪效法姜太公无饵垂鱼。如此逍遥隐居生活10年。著有《玄真子》集。环杓关节脱位的诊断与处理湖南省肿瘤医院周英才郭靓综述王明德审校环杓关节脱位，有人称杓状软骨脱位，多发生于全麻气管插管期间，是非常少见的并发症。但也可发生于非全麻及其他时候。据Salaloff[1]报告，1994年英文文献仅31例杓状软骨脱位。郭向阳等[2]统计了5826例气管插管患者，发生杓状软骨

3、脱位5例，杓状软骨脱位发生率为0.085％。但近年来随着全麻插管比例逐年增高，气管插管技术日益普及，非熟练者操作机会相对增多，导致其发病率有增高趋势[2]。此种喉部损伤的后果会引起患者术后出现发声功能和吞咽功能障碍，此种并发症固有一定的发生率故应引起高度重视。本文就环杓关节脱位的诊断与处理做一综述。一、环杓关节的正常解剖环杓关节（cricoarytenoidjoint）由杓状软骨底的关节面与环状软骨板上缘外侧的关节面构成。杓状软骨可沿此关节的垂直轴作内、外旋转运动同时并伴有向内向外滑动，共同使两侧的声带突相互靠近或分开，因而使声门开大或缩小。由此可见环杓关节在发音时担负

4、着重要的角色。二、环杓关节脱位的类型根据杓状软骨的左右解剖位置可分为：环杓关节左、右脱位；根据脱位的方向可以分为：环杓关节前、后脱位；根据脱位的程度可以分为：环杓关节全脱位、半脱位。其中以左前半脱位最为常见，因为一般喉内操作都是操作者左手持器械（喉镜等），右手推进气管导管和胃管。三、引起环杓关节的原因位于咽喉部的环杓关节，其主要功能是通过滑动和跨动完成对声门的开闭。由于关节面浅，关节囊松弛，在外力作用下容易引起脱位。经咽喉部的气道、消化道插管操作是导致环杓关节脱位的主要原因。1.患者因素清醒患者插管时，过度紧张恐怖使咽反射增强，甚至喉肌痉挛，导管在喉咽部盘曲等使组织受损

5、、关节脱位；患者颈部短粗，声门暴露困难，视野不清致插管困难；年老体弱、久病衰弱、肌张力减低的患者环杓关节容易脱位。Rieger[3]等认为肠道疾病及肢端肥大症可引起环杓关节韧带推行性变；Quick亦认为终末期肾病可致喉关节改变；这些喉部变化可能是发生环杓关节脱位的间接因素，但看法不尽一致。2.操作因素操作者缺乏操作经验、技术不熟练而容易发生意外，国外学者提出了一些推断。Quick[5]等分析了左侧杓状软骨前脱位的原因，认为操作者左手握喉镜，导管从右侧插入喉腔，在插管过程中，导管远端着力直抵左侧杓状软骨后侧方，易导致左侧杓状软骨向前脱位。Close[6]提出杓状软骨向前脱

6、位的一些可能机制为：①气管插管时喉镜片置入过深直接触及杓状软骨并向前挑动；②喉镜显露声门，镜片顶端牵拉会厌及杓会厌褶，使其张力过大，推进的气管导管碰撞杓状软骨导致其向前脱位；③操作者在寻求声门裂隙时导管尖端或导芯直接顶撞杓状软骨。目前，Quick和Close的观点已被普通接受。全麻下气管插管致杓状软骨脱位的影响因素是多方面的：如麻醉喉镜插入过深，上提力量过强，插管时机掌握不好；危重病人抢救插管时，心情紧张，急于求成，动作粗暴；清醒病人插管时，动作太快，缺乏正确指导，喉部反射明显时强行插管等。这些都是致杓状软骨脱位的间接因素。插管失误以及助手在胸部或喉体按压则是致杓状软骨

7、脱位的直接因素。有报道[2]气管插管过程中，管芯使用不当可致杓状软骨脱位另外，王明安等[4]报道在诱导麻醉未充分下气管插管，引起患者吞咽及呛咳过频等动作致喉头上下牵拉，易致杓状软骨脱位。3.侵入性操作胃镜及插胃管均有引起环杓关节脱位的可能。马兴等[9]报道了3例因行胃镜操作而引起环杓关节脱位。王晓川等[10]报道过插胃管引起的环杓关节脱位。4.其他因素外伤导致环杓关节脱位,颈前钝性损伤，穿透伤甚至颈前加压都可以，这种发病率在急诊室为31/22900[11]。有报道甚至用手背拍击喉部时也可发生脱位[7]；导管选择不当、过粗、过长；置管时间太