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1、房颤合并肾功能不全患者的抗凝策略病例女性，86岁，56kg，血肌酐80umol/L持续性房颤患者，合并心源性脑栓塞(后遗症期)，高血压病2级(极高危组)，糖耐量异常CHA2DS2-VASc评分6分，务必抗凝！HASBLED评分4分既往患者长期服用华法林，INR控制不佳，现在医生拟给患者处方NOAC如何选用？首先要考虑什么问题？病例患者的肾功能该患者的血肌酐在正常范围内，而她的肌酐清除率经计算仅有39ml/min，属于中度肾功能不全在NOAC中，哪个是最佳的选择？女性，86岁，56kg，血肌酐80umol/L持续性房颤患者，合并心源性脑栓塞(后遗症期)，高血压病2级(极高危组)，糖耐
2、量异常CHA2DS2-VASc评分6分，务必抗凝！HASBLED评分4分既往患者长期服用华法林，INR控制不佳，现在医生拟给患者处方NOAC如何选用？首先要考虑什么问题？肾功能不全增加房颤患者的卒中,出血和死亡风险大型丹麦队列研究(N=132,372)房颤伴慢性肾病(CKD)患者HR,1.4995%CI(1.38-1.59)P<0.001HR,1.3395%CI(1.16-1.53)P<0.001HR,2.3795%CI(2.30-2.44)P<0.001OlesenJBetal.NEnglJMed.2012;367(7):625–635.2015中国房颤患者卒中防治指导规范“对房
3、颤合并轻-中度CKD患者，可以选择NOACs进行抗凝”2016ESC房颤指南当房颤患者起始抗凝治疗,优先推荐NOACJAmCollCardiol.2014 Dec2;64(21):e1-76.2015中国心房颤动患者卒中防治指导规范.2016ESCAFguideline,EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehw210众多权威指南推荐房颤合并CKD患者进行抗凝治疗2014美国房颤管理治疗指南“NVAF合并中重度CKD患者，可以考虑减低剂量的NOACs”目录肾功能对房颤患者的影响在房颤合并CKD患者的循证证据NOAC在房颤合并CKD患者
4、的临床应用各研究或亚组研究终点事件比重HRIV，随机，95%CIHRIV，随机，95%CIGo2009IS,SE24.9%0.28(0.16，0.50)Hart2011IS,SE26.2%0.24(0.15，0.38)Cha2012IS,SE,TIA20.5%0.39(0.15，0.99)Olesen2012IS,SE,TIA28.4%0.84(0.70，1.01)总共(95%CI)100%0.39(0.18,0.86)异质性：Tauz=0.56；Chiz=34.75，df=3(P<0.00001)；Iz=91%整体疗效检验：Z=2.33(P=0.02)荟萃分析：华法林显著降低AF
5、并CKD患者卒中/SE风险AmJCardiol.2014Aug15;114(4)_646-53注：IS=缺血性卒中；SE=全身性栓塞；US=不明原因引起的卒中；TIA=短暂性脑缺血发作非终末期CKD并AF患者中，华法林疗效显著0.20.5125风险更低风险更高荟萃分析：NOAC较华法林显著降低AF并CKD患者的卒中/SE风险AmJCardiol.2014Aug15;114(4):646-53终点事件NOAC华法林HRHR研究或亚组研究事件总计事件总计比重M-H，混合，95%CIM-H，混合，95%CIConnlly2009IS,HS,US,SE88242857112633.4%0.
6、72(0.52，0.99)Granger2011IS,HS,SE54150269151529.4%0.79(0.56，1.12)Patel2011IS,HS,US,SE77149086145937.2%0.88(0.65，1.18)总共(95%CI)54204100100%0.80(0.66,0.96)总事件数219212异质性：Chiz=0.81，df=3(P=0.67)；Iz=0%整体疗效检验：Z=2.38(P=0.02)0.50.711.52NOAC更优华法林更优注：IS=缺血性卒中；SE=全身性栓塞；US=不明原因引起的卒中；HS=出血性卒中非终末期CKD并房颤患者中，NO
7、AC较华法林疗效更优(HR0.80,95%CI0.66to0.96,p=0.02)利伐沙班代谢清除途径RivaroxabanSmPC;KreutzR.FundamClinPharmacol2012;26:27–32~33%活性药物通过肾脏清除50%无活性代谢物通过肝胆途径排泄~67%代谢利伐沙班50%无活性代谢物通过肾脏途径排泄肝肾达比加群较沙班类药物用于肾功能不全患者AUC的增加更明显备注：图表数据均基于各自SmPCs.非头对头比较.依度沙班数据目前不可用.Stan
