最新三级综合医院评审中医院感染检查方法及课件教学讲义ppt.ppt

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1、三级综合医院评审中医院感染检查方法及课件新一轮医院评审标准的特色采取系统科学评价方法真正体现以病人为中心强调职能部门的重要作用强调改进工作的过程痕迹强调合作与协同的重要性强调工作的持续改进转变医院评审的模式与理念减少结构式评审，强化持续改进的理念。避免突击式评审，构建“围评价期”模式。杜绝“假、空、虚”，增加阳光、客观和正推力。建立规范评价方法，体现公平、公正、公开。落实以病人为中心，推动质量安全管理。几种常用的评审方法调查访谈医护技人员、患者或家属、医院管理人员现场核查核查资料规章制度的落实情况；应知应会的内容；职能科室检查、督查的效果等。模拟演练选取某个环节，按照要求进行模拟几种常用

2、的评审方法考试考核院感理论考试：4.20.2.1【C】抽取在岗人员医、护、技人员各3名（年龄40岁以下）采取人机对话的方式，进行医院感染相关法律法规、规范、指导原则等内容的考试。院感技能考核：4.20.2.1【A】从医院感染理论知识考试人员中抽取医、护、技人员各1名，进行医院感染操作技术考核.湖南省三级医院复评组织形式评审前培训和共识会安排集中培训，培训内容：现场检查规则、病案首页分析及部分共同条款解读管理组检查方法与要点医院药事组检查方法与注意要点护理院感组检查方法与注意要点本次评审的注意事项分组培训（主持人：各专业组组长）设计各组检查路线和检查计划每日晨会一、目的（一）增加评审组和受

3、评医院相互沟通机会，减少、避免医院有关信息的误读、误判；（二）使受评医院及时了解检查中发现的问题，以便及时、持续改进。二、地点由医院自行决定院内可满足30个人的会场每日晨会三、参会人员（一）医院院级领导（二）中层管理部门负责人（三）前一天被查科室负责人（四）医院评审员四、时间与形式（一）时间：不超过20分钟，每天8：00开始（二）由医疗、护理、管理分别简报发言每日晨会五、会议内容（一）前一天检查工作中发现的问题,需经过小组讨论确定的问题内容。（二）详细报告与标准要求不一致的问题。比如何时、何地、检查何人发现什么问题。（三）如果对评审员提出的问题，医院有不同意见，不现场解答，而是请医院提供

4、补充的证据资料。（四）前一天已经简报过的内容，不再次日重复简报。（五）下一步工作安排六、几点说明（一）除评审员外，其余人员不作简报发言；（二）会议不得安排拍照、录音、录像;（三）允许医疗机构提供前一天漏掉的信息；允许医疗机构提请讨论检查结果，并确定讨论时间。系统追踪会（QPS）召开范式一、会议目的（一）了解医院职能部门日常监管及相关数据的获取能力，及应用管理工具的能力（二）了解委员对各自职责的熟悉程度，及委员会解决问题的能力和运作方式二、会议地点医院自行安排系统追踪会（QPS）召开范式三、会议时间第二天下午进行，通常一个小时内结束四、召开方式可以按照医院管理、医疗药事和护理院感分别进行，

5、也可以三个专业组一起进行。系统追踪会（QPS）召开范式五、会议程序（一）确定议题通过前两天评审组发现的问题，经小组讨论后，确定议题。并于第二天的下午或晚上告知医院，并告知医院需要召开什么类型的委员会会议，需医院做什么准备工作，需报告的人员。（二）医院准备根据议题，医院相关职能部门收集该议题的有关数据，并进行原因分析，由职能部门报告人做好报告准备。（三）会议召开1．参会成员，各位委员自我介绍2．职能部门报告人汇报该议题及有关的日常监管数据，存在的问题及进行的原因分析3．参会委员进行讨论，提出改进该问题的具体措施（4W1H）医院感染相关标准分布名称节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性63

6、1334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进27116582791827（279）4第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648评审中院感管理与持续改进要求——涉及章节•第2章医院服务•第3章患者安全•第4章医疗质量安全管理与持续改进–一、质量与安全管理组织–二、医疗质量管理与持续改进–五、住院诊疗管理与持续改进–六、手术治疗管理与持续改进评审中院感管理与持续改进要求——涉及章节第4章医疗质量安全管理与持续改进–八、急诊管理与持续改进–九、重症医学科管理与持续改

7、进–十、感染性疾病管理与持续改进–十五、药事和药物使用管理与持续改进–十六、临床检验管理与持续改进–十七、病理管理与持续改进–二十、医院感染管理与持续改进评审条款用PDCA表述ABCD优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无B→A“跟踪核实”{湖南省评审办法}准备1~2个PDCA循环案例PDCA循环1、大环带小环