医疗机构校验现场审查基本标准(试行).docx

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1、。医疗机构校验现场审查基本标准（试行）（一）（医院及设置床位的其它医疗机构）审查项目审查要求审查方法分值扣分标准（分）1.床位配置符合《医疗机构基本标准》要求及《医核查实际开放床位数床位配置低于基本标准低限，每下疗机构执业许可证》登记内容10降2%扣1分2.科室设置达到《医疗机构基本标准》要求，符合《医疗机构执业许可证》登记内容核查医疗机构科室设置15必设诊疗科目每缺1个扣5分每床位配备卫生技术人员比例每下降2%扣1分；床护比每下降2%扣1核查医生、护士、卫技人员花名册和资分；人员职称不达标每人扣5分；3.人员配备达到相应的《医疗机构基本标准》25每个

2、必设诊疗科目无注册医师扣格、执业、职称证，人员与科目相符。一、医疗10分，每个非必设诊疗科目无注册机构基本医师扣5分；其它人员配备不达标标准符合扣5分/人情况核查建筑面积、业务用房、诊疗室、输4.业务用房达到《医疗机构基本标准》，诊疗功能建筑面积不合要求扣5分，诊疗功液室、处置室等。业务用房能满足诊疗10分区合理能分区、流程不合理扣5分。要求，诊疗功能分区、流程合理。5.设备配备达到相应的《医疗机构基本标准》；甲、核查基本设备配备和专科设备。核对医设备配备不合要求,每缺1件扣510分。设备无配置许可证,每缺1件扣乙类大型医用配置符合规定院甲、乙类大型医

3、用设备配置许可证3分。6.医疗机构工作制度、人员岗位职责齐全、实用。核查医疗机构工作制度、人员岗位职责。5医疗机构工作制度、人员岗位职责每少1项扣2分；不实用扣1分。9。二、依法执业情况三、医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况1、核查《医疗机构执业许可证》核准登实际开放床位数增加未及时变更，床位数每超10%扣5分；超范围（超记项目与医疗机构实际情况（核准项目核准诊疗科目、超技术准入项目）变动应先办理申请变更登记手续）；1.医疗机构依法执业情况30执业扣20分/项；无人员配备的诊2、医疗机构的名称及各专科名称命名符疗科目未及时注销扣5分；其它项合规范要

4、求，未经批准，不得以“中心”目变动未办理申请手续扣5分/项；等冠名；名称使用不规范扣5分发现无资格、非卫技人员执业扣20对照值班表或处方、医嘱，核查《医师分/人；医师超执业范围执业扣52.医护人员依法执业资格证》、《医师执业证》、《护士执业证》30分/人；无本机构注册证书扣5分；及其他岗位证书，审查依法执业情况。实习、进修医生独立执业扣3分/人查医疗废物处理、消毒隔离和重点部门的管理情况（感染性疾病科、口腔科、3.医院感染管理符合相关规定手术室、重症监护室、新生儿病房、产10一处不符合规定扣3分。房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门、消毒供应

5、室等）。4.病案及时归档，按规定时间妥善保存，无丢失等检查病案室，随机抽查病案归档情况。5管理混乱、病案管理不到位，扣3现象分，发现病案丢失扣5分。1.成立医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理无管理组织不得分，质量管理组织委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明查阅文件、记录及有关资料。5缺一个扣2分，人员结构不合理扣确，能按计划定期活动2分；管理组织不按时活动扣2分。2.有医疗质量管理部门，对临床、医技科室行使指监督、检查不到位扣2分，发现问导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针查阅相关资料。5题无整改措施扣2分。对性的改进措施；实行责任

6、追究制3.严格执行诊疗、护理常规、规范抽查医生、护士各2-5名。101人不合格扣3分。。10。4.严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。查阅资料、现场察看、暗访，抽查手术1项制度执行不到位扣2分；发现1核心制度执行到位。疑难危重病例讨论、甲类手术病历10份、死亡病历5份、疑难危重病10例未讨论扣2分；1例讨论不符合术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%例病历10份。要求，扣2分；扣完为止。病例书写不符合规范一份扣2分，5.严格执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药抽查门诊病历10份，住院病历20份（含10抗菌药物使用不合理每例扣3分，物临床应用管理

7、规范以及手术分级管理规范手术病历10份），处方50张。未经审批和准入擅自开展超范围手术，或其他诊疗技术，扣10分。6.医技科室严格按照有关管理规范开展工作查阅检验、影像、药剂、输血等科室资10一处不符合规定扣3分。料、现场察看。注：1、部分医疗机构开展业务未涉及本标准中的部分内容，相应分值可不计，剩余分值折合成百分率。2、一级医院或100张床位以下的其它类别医疗机构，对第三条的第1、2项要求可酌定。3、得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格。4、现场检查中如发现存在影响医

8、疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。。11。附件3-1：兴化市医疗机构年度工作信息统计表单