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1、腰腿痛病临床诊断程序课件症候群外科门诊：1/4骨科门诊：1/2人群中：80%分清两类不同病变确定病变部位区别病变性质人体内基本的三种力学形式拉力与拉应力压力与压应力涨力与涨应力软组织受异常力学状态影响时人体进行对抗性调节的三个阶段硬化钙化骨化分清两类不同病变(一)病史特点1.直立或弯腰状态下的活动都能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。越是运动越会加剧疼痛,有时表现为运动之后突发疼痛,仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。2.腹压增高对疼痛的影响椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用,当神经处于
2、激惹状态时,用力排便、咳嗽、喷嚏等均可加剧疼痛。而椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。3.一日疼痛的变化晨起腰腿痛明显,甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧,须起身活动后方能缓解疼痛,白昼一般工作与活动无妨碍。这是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点。而腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻,无痛或轻微疼痛,如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显,坐位姿势也使疼痛更快加重。4.下肢疼痛的性质椎管内病变出现的多为或仅为单节段,并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域,痛麻并存的机率极高。而椎管外软组织损害出现的下肢放射痛虽也多见,但下肢远端(足部)的感觉缺失较
3、为少见。5.搬提或支撑重物的影响当腹压升高,尤其是在腰部持重时,胸腹部肌肉作强力收缩,几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高,若腰椎管内硬膜外静脉椎窦枝或背根枝原先已存在刺激性损害(如椎管内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位),此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。椎管外软组织损害虽然也难以持重,但影响程度要小,一般经休息制动后疼痛可自然消失。6.病程演变特点椎管外组织损害性疼痛可以突然发作,但一般在短期内即可缓解,且间歇期长,自限性明显,勿需特殊处理。椎管内病变引起腰腿痛突发频繁,间歇期随发作次数增多而逐渐变短,发作期长,一般须2～6周经专门治疗方能缓
4、解。如果腰腿痛症状时轻时重,反复发作。甚至也无明显的诱因,发作频度愈来愈高,间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解,应考虑腰椎管内外混合型病变所致。7.马尾神经损害是椎管内病变的特点腰椎管狭窄症,椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛,几乎所有病人出现间歇性跛行。马尾损害严重时,则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂,迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱直肠功能障碍,由排尿无力、便秘,继而发展为大小便失禁,患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。8.椎管内的极端情况倘若腰痛或腰腿痛持续发展,进行性加重,任何非手术治疗也无济于事,且
5、出现下肢无力、沉重或萎缩现象,则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在,不允姑息。若在病程中突发全身或下肢抽搐,甚至意识丧失、颈强、腰背部剧痛等,则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血,这是腰腿痛病中的一种危象,应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。9.牵涉性腰背痛原发性腹腔或盆腔脏器的病变,伴发腰背部或腰骶部一处或几处浅表疼痛,同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛,故病人还能感到深在的疼痛。临床实证中,妇科疾病(如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等)、上泌尿道病变(如肾盂肾炎、肾结石等)、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。(二)物理学检查。腰脊柱三项临床试验1.胸腹垫枕试验
6、2.腰脊柱侧弯试验3.胫神经弹拨试验1.胸腹垫枕试验(1)检查方法:病人取俯卧位,两上肢伸直置于身旁,全身放松。检查者在病侧腰椎3～骶椎1各节椎板间隙的腰深层肌上用手指探压,寻找深层压痛点。①腰椎伸展位(平卧)压痛测定:拇指伸直用指尖在压痛点上适度深压,询问患者有无疼痛、下肢放射痛或麻刺感。②腰椎超伸展位压痛测定:用一个直径为20-30ｃｍ的长圆枕垫置在患者前胸部,使腰椎呈超伸展位。然后检查者以拇指再在原压痛点上用同样压力探压,询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。③腰椎过前屈位压痛测定:将长圆枕向下移置于腹部,大致位于脐部,使腰椎呈过度前屈位。然后检查者再
7、用拇指尖深压原痛点,询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。(2)临床意义:①若在腰椎过度前屈位上测定,使原有在超伸展位上引出的深压痛、传导痛或下肢酸麻感完全消失或明显减轻者,则可判断为腰椎管内发病因素或以腰椎管内病变为主的腰腿痛的阳性体征。②若原有疼痛等症象仅有轻度减轻,则应判为腰椎管内外混合性病变引起的腰腿痛病。③原有疼痛等症象无改变或加剧。基本排除腰椎管内发病因素存在的可能性,可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。2.腰脊柱侧弯试验(1)检查方法:患者站立位,双臂自然下垂。下肢直立,足跟靠拢,令患者躯干保持适度后仰体位。检查者站于其后方,一
