最新疑难病例-朱丽平教学讲义PPT课件.ppt

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1、疑难病例-朱丽平患者的一般情况患者：林年仙性别：女年龄：63出生地：浙江临安民族：汉族职业：农民婚姻：已婚联系地址：临安市昌化镇联盟村入院时间2017-4-18病例简介主诉：手指遇冷变白15年余，伴关节肿痛7年余。现病史：患者15余年前出现手指遇冷末端变白，开始未予重视及就诊，平素生活能自理。7年前无明显诱因下出现关节肿痛，以膝关节、双指关节、双肩关节为主，伴活动障碍，至杭州浙二医院住院治疗。诊断为“1.重叠综合征 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 2.间质性肺炎 3.骨质疏松症”，个人史个人史：出生本地，小学

2、，无久居外地史，无疫水接触史，无冶游史，无烟洒嗜好，无毒物及放射性物质接触史。婚育史：患者于23岁结婚，配偶身体健康。生育史为2－0－0－2，育有1子1女子女体健。家族史：父母已故（死因不详），有3哥1姐1妹，1姐1哥已故（死因不详），妹妹有“系统性红斑狼疮”病史10余年（具体不详），2哥体健，否认二系三代家族遗传性疾病史、传染病史、精神病史、肿瘤病史 。初步诊断1.重叠综合征 类风湿性关节炎 ，系统性红斑狼疮2.骨质疏松症3.双眼白内障 右眼白内障超乳+人工晶体植入术后4.双侧颈总动脉分叉处斑块形成。修正诊

3、断1重叠综合征（类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮）2骨质疏松3白内障（双眼右侧白内障超乳+人工晶体植入术后）4动脉粥样硬化5高血压病2级6高酮型半胱氨酸血症7低蛋白血症8高脂血症9T3综合症10皮炎（神经性）简要病史T36.2℃，P70次/分，R19次/分BP178/95mmHg。神志清楚，精神软，头顶部皮肤可见片状红色皮疹伴白色鳞屑，皮肤菲薄，全身皮肤粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界左扩，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未

4、触及，墨菲氏征阴性，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢轻度浮肿。双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，肌张力正常，神经系统病理征未引出。双侧髋关节、膝关节肿大，轻压痛，活动不利；四肢末端关节对称性肿大畸形，伴活动受限。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查诊疗计划1.低盐低脂饮食，家人陪护，监测血压，患者轮椅入科，双侧髋关节疼痛明显，难以承受下床活动，需床上解大小便，卧气垫床。2.治疗上暂予（甲泼尼龙片）口服抗炎，（羟氯喹）抗类风湿性关节炎，（雷公藤片）祛风解毒、除湿消肿，（尼美舒利）抗炎止痛

5、，（碳酸钙D3片、骨化三醇胶囊）改善骨质疏松，（瑞舒伐他汀）稳定斑块，（泮托拉唑）护胃抑酸，（丹参川穹嗪）活血化瘀及对症支持治疗。3.完善入院系列检查，如三大常规、生化、甲状腺功能、自身抗体、抗CCP抗体、血管炎系列、类风湿因子、肺部CT、髋关节MRI等，护理问题1疼痛（与长期关节炎性反应有关）2躯体移动障碍（与关节疼痛，关节僵硬有关）3有废用综合征的危险（与关节功能障碍有关）4有跌倒的危险（与患者关节疼痛，关节不能受重有关）5焦虑（与疾病久治不愈有关）6有皮肤完整性受损的危险（与四肢水肿有关）7营养失调（白

6、蛋白总蛋白偏低）8知识缺乏9潜在并发症：心包炎，胸膜炎。胸腔积液疼痛（与长期关节炎性反应有关）评估患者的关节痛部位，性质，持续时间关节肿胀和活动受限的程度采取合适的体位，避免疼痛受压。指导患者使用放松技巧，转移注意力。注意保暖，避免寒冷加重关节疼痛，指导病人起床时用温水洗脸，晚上热水泡脚遵医嘱使用消炎止痛药评价：患者自诉仍关节疼痛，静息状态评分2分，活动后加重评分5分）4.24躯体移动障碍（与关节疼痛，关节僵硬有关）拉好床档防坠床，穿防滑鞋防跌伤增强病人及家属的安全意识护理人员加强巡视病房，必要时协助病员活动

7、，保证病人安全当疼痛与活动有关时，使用辅助工具鼓励病人在急性期后加强关节的锻炼，缓解关节僵硬，避免长时间不活动评价：患者基本上以床上活动为主有废用综合征的危险（与关节功能障碍有关）急性期以卧床休息为主，症状减轻后进行四肢的主动或被动活动。功能锻炼循序渐进，持之以恒原则，做好充分准备活动，强度以不引起关节疼痛加重为主。评价：患者能做轮椅下楼活动4.25有跌倒的危险与患者关节疼痛，关节不能受重有关）定时巡视病房，合理安排陪护保持良好的安全环境，地面干净无水迹呼叫器，便器常用物品放置患者易取处固定好床脚踏，拉好床

8、栏患者下床时陪护在旁。评价：患者住院期间未发生跌倒（5.4）焦虑（与疾病久治不愈有关）加强心理护理使患者保持良好的心态，积极配合治疗和护理鼓励患者表达自身感受评价：患者心情乐观，家人关心（5.1）有皮肤完整性受损的危险（与四肢水肿有关）指导患者穿宽松，柔软，棉质的内衣。勤剪指甲。勤翻身，加强基础护理。卧床休息时适当抬高双下肢，避免拖拉肢体，保持床单位干燥整洁。评价：双下肢水肿不明显（4.27）住院