最新电子病历应用现状与《电子病历基本规范》课件ppt.ppt

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1、电子病历应用现状与《电子病历基本规范》内容纲要关于电子病历电子病历应用现状《电子病历基本规范》的理解思考与建议《电子病历基本架构与数据标准（试行）》，2009年12月31日出台——是《电子病历基本规范（试行）》的技术指南；《病历书写基本规范（试行）》，2010年3月1日施行——是《电子病历基本规范（试行）》的临床基础指南；《电子病历基本规范（试行）》，2010年4月1日施行——是建立电子病历系统的管理指南；关于电子病历2010年3月1日实施《病历书写基本规范》书写基本规范是电子病历系统基础明确指出对书写要求，提出了术语规

2、范性要求。涉及了应用字处理软件打印病历的要求，签名要求必须是手写的。一些记录有调整，如上级医生修改下级医生时可不签名，一般护理记录可不记录等。明确指出电子病历基本规范另外定义书写基本规范已定义了电子病历应实现的静态基本功能关于电子病历2009年12月31日《电子病历基本架构和数据标准》从技术角度定义电子病历的体系架构和数据标准定义了4层次电子病历数据结构模型定义了临床文档信息模型，临床文档由文档头和文档体组成，文档头定义了12个数据组，文档体定义了62个数据组。各数据元、数据集定义是开发电子病历系统的规范，对于开发电子病

3、历系统有指导价值。关于电子病历2010年4月1日<电子病历基本规范>(试行)要求成立电子病历管理部门提及电子病历建设、运行和维护部门明确指出了数字签名要求，这是自2004年颁布《电子签章法》以来在医疗领域的第一个明确要求。电子病历的隐私保护要求电子病历要满足国家信息安全等级保护制度与标准提出了医学术语标准化和规范化要求医疗事故发生时，电子病历封存及取证方法确定了电子病历应保存的信息范围这是我们第一部对电子病历提出明确要求的规范，提及了众多在实施电子病历遇到的问题，尽管还需进一步明确与细化关于电子病历内容纲要关于电子病历电

4、子病历应用现状《电子病历基本规范》的理解思考与建议电子病历现状（1）分门诊电子病历（医生站)和住院电子病历（医生站）从临床角度，不应该分门诊电子病历和住院电子病历，应合并成一个统一的电子病历系统，原因在于医生会同时关注门诊和住院病历，因此应该是统一界面的电子病历或医生站1)厂商商业考虑，卖给你两套系统2)部分厂商门诊和住院的病历信息是不能共享的3)部分厂商只有住院电子病历系统电子病历现状(2)病历导航树病历预览和编辑区域工具箱电子病历现状（3）《病历书写规范》事前提示医疗环节控制信息化电子病历现状(4)医疗环节控制信息化

5、-手术指征电子病历现状(5)电子病历现状(6)1、医嘱录入是电子病历的核心，没有医嘱录入的电子病历系统相当于一个利用字处理软件的病历记录系统；2、由于历史原因，电子病历系统的注意点都在文书录入上，忽略了医嘱录入这个最核心的内容；3、有些HIS公司不愿提供相关接口，这个《数据标准》规范》有明确定义。电子病历现状(7)4、电子病历仅包含病历信息，其完整性依赖于其他系统；如《基本规范》定义，电子病历应包含的信息必须以一种固化的方式存放，包括检验、检查报告、PACS图像等，不应该随着时间的流逝而失效。目前几乎绝大部分电子病历系统

6、的完整性依赖于其他系统，一旦其他系统更换或数据迁移，数据即丢失。建议：除图像外，所有报告系统需在电子病历系统中单独存放，不应依赖于其他系统，要保证电子病历系统数据的独立性。内容纲要关于电子病历电子病历应用现状《电子病历基本规范》的理解思考与建议《电子病历基本规范（试行）》……2010年4月1日起执行；共5章36条；明确了电子病历的定义，对电子病历的基本特点、医院开展条件、建立、使用、保存和管理提出具体要求。第一章总则……第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影

7、像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。第二章电子病历基本要求……第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。第二章电子病历基本要求第十条电子病历系统应

8、当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。第二章电子病历基本要求第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓