最新甲状腺疾病临床规范化诊治(2)教学讲义PPT.ppt

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1、甲状腺疾病临床规范化诊治(2)甲状腺功能亢进症主讲：概论Graves病概述是自身免疫性甲状腺病（AITD，autoimmunethyroiddisease）的一种临床表现甲状腺弥漫性肿大和高代谢症候群；部分典型病例伴有突眼或胫前粘液性水肿；少数病例表现为甲状腺功能正常的眼病（EGO,euthyroidGravesophthalmopathy）Graves病也称Basedow病、Parry病，简称GDGD的病因、危险因素和发病机制遗传因素GD的易感基因主要包括人类白细胞抗原（如HLA-B8、DR3等）、CTLA-4基因

2、和其他一些与GD特征性相关的基因（如GD-1,-2）环境因素（危险因素）细菌感染（肠耶森杆菌）、精神刺激、雌激素、妊娠与分娩、某些X染色体基因等GD的病因、危险因素和发病机制GD的发生与自身免疫有关TSH受体抗体（TRAb）与TSH受体结合而产生类似于TSH的生物学效应甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体，使GD有时表现出自身免疫性甲状腺功能减退症的特点GD时免疫系统功能异常的发生机制甲状腺细胞表面HLA分子及其他免疫相关性抗原的异常表达使其成为抗原递呈细胞，在树突状细胞和B细胞的协同作用下，激发和加重T细胞介导的

3、免疫反应。机体存在免疫耐受障碍即胸腺或外周环节清除能对自身抗原起反应的T细胞功能丧失，可以导致这类T细胞攻击甲状腺组织。抑制性T细胞功能减弱导致辅助性T细胞和B细胞功能增强。GD的病因、危险因素和发病机制检测甲功确定有无甲状腺毒症GD的诊断程序有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者，常规进行TSH、FT4和FT3检查。如果血中TSH水平降低或者测不到，伴有FT4和/或FT3升高，可诊断为甲状腺毒症。当发现FT4升高反而TSH正常或升高时，应注意垂体TSH腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症的可能。甲状腺毒症的诊断确立后，应结合甲

4、状腺自身抗体、甲状腺摄131I率、甲状腺超声、甲状腺核素扫描等检查具体分析其是否由甲亢引起及甲亢的原因。GD的诊断程序甲状腺毒症诊断确立后甲亢诊断成立甲状腺呈弥漫性肿大或者无肿大TRAb阳性其他甲状腺自身抗体如TPOAB、TgAb阳性亦有提示作用浸润性突眼胫前粘液性水肿具备前两项者诊断即可成立，其他4项进一步支持诊断确立GD的诊断程序GD的诊断标准甲状腺药物治疗放射性碘（RAI）治疗外科手术治疗GD的治疗抗甲状腺药物（ATD）治疗ATD治疗是甲亢的基础治疗单纯ATD治疗的患者只有30%-40%在甲亢控制后10年后仍保

5、持甲状腺功能正常复发率高达50%-60%，一旦复发再次药物治疗很少能达到完全缓解的效果，此时应根据患者病情寻找替代的治疗方法如RAI治疗甲巯咪唑（MMI，他巴唑）卡比马唑（CMZ，甲亢平）丙基硫氧嘧啶（PTU）目前应用的主要药物包括：抗甲状腺药物（ATD）治疗抗甲状腺药物（ATD）治疗ATD的作用机制：作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）而抑制碘的氧化，干扰碘化酪氨酸的偶联；PTU可以通过抑制外周I型脱碘酶的活性而抑制外周T4转化为T3；可抑制甲状腺内细胞因子的产生，目前认为这是一种器官特异性免疫抑制作用，对全身免疫反应

6、没有影响；改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解；抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长抗甲状腺药物（ATD）治疗他巴唑的血浆半衰期明显长于PTU，所以可以采用单次顿服（30-45mg/日）的给药方法，与大剂量PTU（300-450mg/日，分2-3次口服）的疗效相当许多研究发现他巴唑效果优于PTU，因其起效快、严重不良反应发生较少、患者的依从性更好PTU可抑制外周T4转化为T3，且不易透过胎盘，所以有人主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗，而轻中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑目前欧洲和亚洲以应用

7、他巴唑为主，英国主要应用CMZ，而美国以PTU为主ATD的服药方法和药物选择：国内多采用减量法，他巴唑初始用量30-45mg/日（相当于PTU300-450mg/日），临床症状缓解后开始减量直至维持量用药。总疗程应在12-18个月，短于12个月复发率增加，长于18个月亦不能显著增加缓解率。欧洲多中心研究发现高剂量他巴唑（40mg/日）使起效更快，但是将剂量维持在最低需要剂量（10mg/日）是安全的，此时缓解率不亚于高剂量，而且能达疗效与不良反应之间的平衡。抗甲状腺药物（ATD）治疗ATD的剂量和疗程ATD的不良反应发

8、生率约1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起。轻微不良反应包括：皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数为一过性，有时无需停药。应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常规检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。抗甲状腺药物（ATD）