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时间:2021-04-19
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1、漫谈下法的应用(牛宝生)结合阳明病谈谈:下法的临床应用。阳明为传化之腑,宜通宜降,不通不降,则为阳明病,故仲景云:阳明之为病,胃家实是也。其治疗原则:清、下二法。下法应用有三法:攻下、润下、导下。学其法,用其方。2021/8/3一、攻下法(承气汤类)1.调胃承气汤证【原文】太阳病三曰,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。(248)提要:太阳病汗后转属阳明胃实的证治【原文】伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。(249)提要:阳明燥实腹满的证治。2021/8/3若一服实热得泻,腑气通畅,谵语停止者,不可复服,以免过剂伤正。阳明病——多汗——津液耗伤——胃肠干燥——糟粕内
2、结——腑气壅滞——浊热上扰——谵语。徐灵胎“谵语由便鞕,便鞕则胃燥,胃燥由于津液少,层层相因,病情显著”。柯韵伯“多汗是胃燥之因,便鞕是谵语之根”。2021/8/3(1)病机:热实内结,腑气不通。(2)辨证要点:大便硬,潮热,腹大满,脉滑而疾。(3)治则:泻热通便,消滞除满。(4)方药:小承气汤方大黄四两(酒洗)厚朴二两(炙,去皮)枳实三枚(大者,炙)上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之。若更衣者,勿服之。2021/8/33.大承气汤证【原文】阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头鞕,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,
3、宜大承气汤。(238)提要:辨阳明病可攻与不可攻的证治。释义:阳明实证,下之则愈,今下后见心中懊而烦,知里实未尽,如何论治呢?仲景云“胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头鞕,后必溏,不可攻之”。2021/8/3【原文】病人不大便五六曰,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。(239)提要:辨阳明燥屎内结证。释义:燥屎形成与否,不能单根据时间的长短而定,应结合临床的症状全面分析。绕脐痛——燥屎内结,气机壅滞。烦躁——腑气受阻,浊气攻冲。发作有时——燥屎阻遏气机,浊气下无出路,时而上下攻冲2021/8/3【原文】阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能
4、食者,但鞕耳。宜大承气汤下之。(215)提要:以能食与否辨阳明燥屎结聚的程度。释义:读法:“宜大承气汤下之”接“胃中必有燥屎五六枚也”后。2021/8/3【原文】伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。(252)提要:目中不了了,睛不和者治宜急下存阴。释义:伤寒六七日,目中不了了,睛不和,大便难身微热,既无明显的表证,又无明显的里证,何云“急下之”。2021/8/3本条审证要点:目中不了了,睛不和。《灵枢·大惑论第十八》“五脏六府之精气,皆上注于目而为之精”。“目者,五脏六腑之精也”。“目者,心使也”。“肝气通于目,肝和则目
5、能辨五色矣”。《灵枢·脉度篇》“夫五脏六府之精气,皆禀受于胃,上贯于目,脾者诸阴之首也,目者血脉之宗也”。李杲《兰室秘藏》2021/8/3综上所述,可以知道,眼能发挥其正常的功能,得以明视万物,乃由心血充足,肝血畅达,肾脏所藏的五脏六腑之精气,才能借助脾肺之气的转输和运化,而源源不断地注入于目的结果。所以目之能视,主要在于肾,用于心,运于肺,长养于脾胃。故经云:目者,五脏六腑之精也。见到患者视物不清,眼球转动不利,知五脏六腑之精血欲将耗竭,目失精血的濡养,故称此为危证,当急下之。2021/8/3【原文】阳明病,发热,汗多者,急下之,宜大承气汤。(253)提要:阳明病发热汗多
6、者,急下存阴。【原文】发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。(254)提要:汗后腹满痛者,急下存阴。(252)“目中不了了,睛不和者”,因阳热亢盛,阴津欲竭,故当急下存阴。2021/8/3(253)“发热汗多者,急下之”,阳明病为里热实证,若见到发热汗多,则会进一步加重病情,急下之,以防疾病的深入。(254)“发汗不解,腹满痛者”,疾病传变之迅速。阳明病三急下,非因病情危重,而下之。包含有预防的内容:一因病情危重,而急下之,有真阴枯竭之变;二在于防止疾病继续深入发展;三因疾病传变迅速,急下者,防止疾病的深入。体现了仲景治未病的学术思想--防微杜渐.2021/8/3(1)病
7、机:燥屎内结,腑气壅滞。(2)辨证要点:潮热,谵语,大便秘结,腹胀满绕脐痛,拒按,脉沉实有力。(3)治则:峻下实热,荡涤燥结(4)方药:大承气汤方大黄四两(酒洗)厚朴半斤(炙,去皮)枳实五枚(炙)芒消三合上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒消,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。2021/8/3二、麻子仁丸(润下法)【原文】趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相博,大便则鞕,其脾为约,麻子仁丸主之。(247)提要:脾约的证治。释义:趺阳脉——即足背动脉,在冲阳穴处。冲阳
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