最新浅论肾上腺偶发瘤幻灯片.ppt

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1、浅论肾上腺偶发瘤讨论重点流行病学，病程及转归？如何恰当评估？手术指征？随访方案？流行病学，病程及转归？皮质腺癌肾上腺皮质癌发病率：4－12/百万原发皮质腺癌与肿瘤大小关系：<4cm：2％4.1-6cm：6％>6cm：25％由外科手术获得资料可能高估皮质癌发病率：因为怀疑恶性就是手术指征之一年龄和性别似乎不能判断良恶性病程及转归>6cm：25％癌，预后差：5年生存率<50％，甚至2年生存率<50％无功能肿瘤10年随访：5－25％增长超过1cm70％直径无变化<3cm的转化成有分泌肿瘤比例极低80％激素

2、分泌不会发生改变如何恰当评估？评估项目内分泌影像学其他内分泌常规项目：ACTH、醛固酮/肾素、皮质醇、性激素、血管紧张素、尿儿茶酚胺、SCS：1mg地米抑制试验（aovernightdexamethasone(1mg)suppressiontest）Threshold：皮质醇<139.75nmol/L也有报道<49.7，敏感、特异性？影像学CT<4cm：边界光滑，平扫<10HU，强烈提示良性；4－6cm：无明确标准，内分泌正常，符合上述影像学特征可随访>6cm：建议手术MRI良性：T2加权类似肝脏恶

3、性：高T2加权Lubat和Bilbey等认为更精确的诊断标准参照是脾脏信号，如与脾脏信号比值大于0.8，则提示良性可能小。但还有一些病变可表现为高信号，包括神经来源肿瘤，肾上腺转移性肿瘤和瘤体内出血等，应注意鉴别细针穿刺细胞学（fine-needleaspiration）既往肿瘤（尤其肺、乳、肾）、无其他明显转移、CT>20HU禁忌：嗜铬细胞瘤高血压危象假阴性？性别和年龄单因素分析：肿瘤直径与恶性相关性p=0.002男性p=0.01年龄p=0.12多元回归分析：肿瘤直径与恶性显著相关，而性别、年龄都

4、无统计学意义瑞士January1996－July200133家医院，381名病例，5年前瞻性研究AdrenalIncidentaloma-ExperienceofaStandardizedDiagnosticProgrammeintheSwedishProspectiveStudy.JInternMed,252:239-246,2002手术指征？讨论重点无症状，内分泌无异常？肿瘤直径直径：<4cm60％良性腺瘤<2%恶性>6cm25％恶性15％良性腺瘤普遍认为：>6cm首选外科切除，<4cm结合影像

5、学资料倾向良性诊断建议随访，但随访方案不确定！4－6cm：争议较大！手术支持点：影像学倾向-----生长速度快、脂肪成分减少等随访方案？随访主要指标肿瘤直径内分泌肿瘤直径大多数肿瘤保持稳定，仅5－25％增大，3－4％缩小对于病变不明确者：CT随访6－12月，如果大小不变化，没有证据支持继续CT随访（回顾研究表明此类患者10年随访恶性几率极低<1/1000）内分泌随访期20％激素分泌发生改变，但在<3cm患者中极少发生，皮质醇改变最为常见，2/3属于亚临床库兴建议每年或更频繁1mg地米抑制试验，一般随

6、访至3－4年易发现激素改变亚临床库兴围手术期应补充糖皮质激素需要哪些研究规范临床？临床静止肿瘤的自然病程？如何预测哪些偶发瘤易转变为皮质癌？低风险偶发瘤要随访多长时间？如何确定随访方案？总结手术指征内分泌异常（包括SCS）临床高度怀疑恶性（包括单纯肾上腺转移瘤）内分泌无异常者直径>6cm4-6cm随访期生长速度快，影像学成分改变<4cm建议随访后决定手术与否！支持点（一）内分泌体检和无关疾病人群偶发瘤70％无功能随访期仅20％激素分泌发生改变无功能肿瘤14％随访期中出现内分泌改变<3cm的转化成有分

7、泌肿瘤比例极低支持点（二）肿瘤直径原发皮质腺癌与肿瘤大小关系：<4cm：2％4.1-6cm：6％>6cm：25％无功能肿瘤10年随访5－25％增长超过1cm，70％直径无变化对于病变不明确者：CT随访6－12月，大小不变化患者10年随访恶性几率极低<1/1000）谢谢第六章竞争战略分析郑州轻工业学院经济与管理学院【本章要点】1、竞争对手的定位2、竞争对手的优势和劣势3、基本竞争战略内容4、基本竞争各个战略收益与风险5、不同市场地位的企业竞争类型6、不同类型企业的竞争策略郑州轻工业学院经济与管理学院6

8、.1竞争者分析一、竞争对手定位首先是竞争领域的选择其次是竞争区域的选择最后是竞争目标的选择二、确定竞争对手的目标三、确定竞争者的策略四、确定竞争者优势与劣势郑州轻工业学院经济与管理学院6.1竞争者分析五、确定竞争对手的反应模式1.从容不迫型2.强烈反击型3.随机型4.全面防守型5.选择型六、选择竞争对手强大或弱小的竞争对手顾客价值分析靠近或疏远竞争对手区分“品行良好”与“品行低劣”的竞争对手郑州轻工业学院经济与管理学院6.2基本竞争战略一、低成本策略成本领先战略的收益