最新护理差错防范-护理安全教学讲义ppt.ppt

《最新护理差错防范-护理安全教学讲义ppt.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、护理差错防范-护理安全管理一、什么是护理差错什么是护理安全护理工作是知识、技术、爱心的结合。因此,护士在实际工作中,一切要为病人着想,同时也要善于保护自己,杜绝事故、差错的发生护理安全的重要性护理安全的重要性护士在工作中，无时无刻的和各种病人接触，特别是护理操作，接触病人肌肤、血液和分泌物等，也就是接触病原，随时都可能被病原菌感染。护理安全的重要性另外由于疏忽、不慎、失误给病人带来不应有的损失和痛苦，给自己的工作、生活和精神造成很大影响。因此，护士在做具体护理操作时，一定遵守操作规程，严格执行、清洁、无菌技术和隔离制度。护理安

2、全的重要性2011年我院典型护理差错2015年12月26日、因为没认真执行核心制度、将进口疫苗注射成国产疫苗。2015年9月13日，病房护士给新生儿预防接种乙肝疫苗接种成乙肝免疫球蛋白。2016年5月、产科忘记取出宫颈填塞的止血纱布；新生儿足跟血引发感染。2017年11月8日，门诊的输液因为字迹不清楚、交接不清楚、发生给药错误。2012年我院护理差错案例2016年4月10日，甲护士为患者输液，将奥硝唑输成替硝唑，第一组输毕，乙护士为患者换液体时，家属发现与头一天用药不一样并提出疑问时才发现，随即乙护士告知甲护士，甲护士随即私自与

3、患者家属沟通，不承认错误，后家属在治疗室发现自己的另一瓶奥硝唑在治疗台上，甲护士却狡辩说是写错了，想隐瞒过去，随即事件升级…对甲护士的处理：1.产生的赔付170元由个人承担2.待岗、写检讨3.扣除当月全部奖金分析:给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要是查对制度执行不好，体现在没有执行给药各环节上两人核对。护理操作过程中，三查七对制度是确保护理质量和护理安全的核心制度之一，任何时候、任何环节、任何人都必须绝对遵守。本风险事件的发生，最根本的原因就是护士在输液治疗时没有认真落实三

4、查七对，才造成药物用错。护理服务的对象是人，是生命，作为一名临床护士，如何对护理质量和护理安全负责？有时候，与学历无关，与资历无关，与经验无关，只与责任心和各项制度是否落实到位有关。2012年我院护理差错案例2014年9月，手术室腹腔镜病人右腿腓总神经损害。2015年4月23日，病房护士给新生儿预防接种乙肝疫苗接种成乙肝免疫球蛋白。2016年7月16日，医院同事患妊娠胆淤住院（未做抗生素皮试），病房护士为其输液时输上别床抗生素。2016年8月19日，剖宫产产妇术后第一天褥疮发生。2016年9月12日，手术室护送患者回病房，在病床

5、旁患者跌倒。2016年12月6日，病房护士为一患霉菌性阴道炎孕妇冲洗会阴时，温度过高，后经主任及时处理后孕妇谅解。案例分析：深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔两千万深圳妇儿医院手术切口感染表现：1998年4月1日～5月31日共手术292例，4月22日～7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时

6、不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。结论：戊二醛浓度错配导致手术器械被分支杆菌污染，从而引起切口感染。案例分析：宿州眼球事件2005年12月11日，宿州，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染……照片照片管理工作不重视，这样的事还会出现！无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱手术器械存在混用情

7、况，没有做到一人一用一灭菌连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染操作过程中污染使用的医疗器材被污染照片临床护理差错的类型1三查七对不严造成的用药错误：包括口服、注射、输液和外用等错给、多给、漏给或少给。2未认真核对医嘱或有疑问：因医嘱字迹不清，剂量不明，用法不当而未及时提出造成医嘱处理错误，或遗漏执行而影响患者的治疗检查，或随便接受口头医嘱，出现药物名称或剂量的错误。3监护不严造成的差错：如食物中毒、自杀、无故离院、烫伤、压疮、坠床、摔伤等。4无菌物品消毒不合格：不严格遵守无菌操作规程而造成的院内

8、感染。5发生压疮6管道脱出7服务态度不好引发纠纷常见护理差错事故原因分析1）产生护理差错的心理因素：1焦虑心理2定势心理3厌倦心理4过度紧张疲劳2）工作责任心不强，不能自觉履行护理工作制度。3）护理人员法制观念淡薄，缺乏自我保护意识。4）业务素质差，基础理论不扎