PDCA：提高全院全员洗手正确率.pptx

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1、提高全院全员洗手正确率院感办（F阶段）问题聚焦手术医生麻醉医生产科助产士器械护士外科系列抽查人数正确率抽查人数正确率抽查人数正确率抽查人数正确率抽查人数正确率2213.6%1030%520%1776.5%5437%表1-1手术室及相关重点部门外科洗手操作情况表1-2全院各级各类人员洗手（含洗手和卫生手消毒）操作情况临床医务人员医技医务人员门诊医务人员其它人员合计抽查人数正确率抽查人数正确率抽查人数正确率抽查人数正确率抽查人数正确率12163.6%3253.1%4860.4%3933.3%24056.7%图1-1抽查医、护、技及其它人员“洗手操作正确率”统计图手卫生是预防、控制

2、和降低医院感染最重要、最简单、最经济和最有效的方法创建等级医院关于患者安全管理的3.4.2.1条款有相关要求C标：手术室等重点部门外科洗手操作正确率达100%B标：全院全员洗手正确率≥90%A标：全院全员洗手正确率≥95%（O阶段）成立CQI小组组长负责整个计划的制定、主持质量改进会议，掌握计划实施进度，促进目标达成副组长负责协同落实，协助培训与督导协调员负责资料及数据的收集整理成员参与整个CQI计划的实施图2-1成立“提高全院全员洗手操作正确率”CQI小组（C阶段）明确手卫生操作标准（U阶段）问题根本原因分析（S阶段）选择流程，制定方案（P阶段）计划阶段图6-1提高全员全员

3、手卫生操作正确率计划表WHAT（内容）WHY（原因）WHEN（起止时间）WHERE（负责部门）WHO（负责人）HOW（具体措施）HOWMUCH（效果评价）提高全院全员洗手正确率手卫生操作标准未同质化3月1日-3月5日院感办黄银环李运慧遵循《规范》，讨论并达成共识修订操作标准与执行流程手卫生操作教育培训不足3月6日-3月15日全院各科室科室主任科室护士长PPT授课、院感小喇叭广播、视频教学全院全员培训覆盖率100%科室每周自查落实不力3月16日-3月25日全院各科室科室主任科室护士长统一标准予以考核，力争人人通过考核全院全员洗手操作正确率达到100%院级督查频率及覆盖率不足3月

4、26日-3月31日院感办手术室黄银环李运慧王慧敏统一考核标准予以考核全院全员洗手操作正确率达到100%评价整改效果通报不力4月1日-4月5日院感办黄银环李运慧使用质量管理工具将整改过程各类资料进行收集整理资料、数据、检查结果体现并达到预定目标图6-2提高全员全员手卫生操作正确率甘特图（D阶段）实施阶段1.对手术室及外科系列进行外科洗手培训与培训效果评价：2.对血液透析室进行洗手培训与培训效果评价：3.对临床医务人员进行洗手培训与培训效果评价：4.对医技部门医务人员进行洗手培训与培训效果评价：5.对消毒供应中心进行科洗手培训与培训效果评价：6.对行政部门工作人员进行洗手培训与培

5、训效果评价：7.对物业工勤人员进行洗手培训与培训效果评价：8.丰富培训模式，增加培训覆盖率：（C阶段）检查阶段图8-1手术室及相关重点部门外科洗手考核达标情况图8-2手术室及相关重点部门外科洗手考核达标总体情况（改进前后）37%83.3%改进前改进后图8-3各级各类人员洗手操作考核督查达标情况（改进前后）图8-4各级各类人员洗手操作考核督查达标总体情况（改进前后）56.7%89.6%改进前改进后（A阶段）处理阶段目前问题：确保全院全员的洗手正确率≥90%仍为感控质控重要指标，在此基础上不断提高医务人员依从性力争达到60%。1.再优化：提倡科室开展以提升手卫生管理为目标的品管圈

6、活动，让更多医务人员参与手卫生管理，确保手卫生操作正确率，持续提高医务人员手卫生依从性。2.标准化：严格遵守手卫生操作规范，每周进行手卫生相关知识提问或抽考六步洗手法；每周进行手卫生依从性及正确率的调查、调查结果予以公布。PDCAPDCA改进再改进新目标新目标Thanks